摘要：腰椎原发性感染是由病原微生物直接引起的椎间隙、椎体及周围组织的感染，通常不包括术后置入器械的感染或其他部位感染的转移[1]。该病发病迅速，容易出现耐药而加重或延误病情[2]。所以在早期足量抗生素保守治疗4周后，若无明显好转，应考虑手术治疗。
通信作者：中国人民解放军中部战区总医院骨科 康辉
腰椎原发性感染是由病原微生物直接引起的椎间隙、椎体及周围组织的感染，通常不包括术后置入器械的感染或其他部位感染的转移[1]。该病发病迅速，容易出现耐药而加重或延误病情[2]。所以在早期足量抗生素保守治疗4周后，若无明显好转，应考虑手术治疗。
目前应用较广泛的手术有一期单纯清创引流术、CT引导下穿刺引流术，二期再行植骨融合术及多种入路联合的一期清创植骨融合术等[3]。但微创手术可能存在清创引流不彻底，分期手术、多种入路联合手术创伤大、术后患者康复慢等[4]。
负压封闭引流（vacuum sealing drainage, VSD）是一种通过负压吸引有效引流术后渗液、脓液，保持伤口清洁、减少感染复发的技术，可促进伤口边缘收缩，增加局部血流，改善组织氧供，有利于组织修复和愈合。闭式灌洗引流术（closed continuous douche, CCD）是一种在手术切口内放置引流管，持续将生理盐水或抗菌液体灌入感染部位，同时通过负压将脓液和渗出物引流出来的技术。该技术可以持续清洗感染区域，降低细菌负荷，促进感染控制，并减少炎症反应[5,6]。
中国人民解放军中部战区总医院采用一期后路清创取髂骨椎间植骨融合、VSD敷料封闭切口联合CCD治疗了腰椎原发性感染，避免二期手术减小手术创伤，仅将VSD敷料覆盖于切口表面。本研究旨在探讨一期后路清创取髂骨进行椎间植骨融合联合VSD与CCD的治疗方案，以评估其对腰椎原发性感染的疗效。
⭐ 目的：观察一期后路清创取髂骨椎间植骨融合、负压封闭引流（vacuum sealing drainage, VSD）敷料封闭切口联合闭式灌洗引流术（closed continuous douche, CCD）治疗腰椎原发性感染的临床疗效。
⭐ 方法：回顾性分析2016年1月~2021年12月在我院采用一期后路清创取髂骨椎间植骨融合联合VSD敷料封闭切口+CCD治疗的18例腰椎原发性感染的病例资料，其中男9例，女9例；年龄22~80岁（53.2±16.0岁）。采用mNGS测序联合病原学培养鉴定患者感染病原体，制定针对性的抗生素治疗方案；通过检测术前3d~术后60d（间隔3d）的ESR和CRP，评估感染的控制状况；通过术前和术后3个月的Barthel指数（Barthel index, BI）和腰椎JOA评分，计算BI、JOA评分与对应的改善率（改善率≥60%为显效），评估临床功能恢复情况；记录术前和术后3个月的Frankel分级评价脊髓损伤恢复；观察患者术后随访时的CT，记录植骨融合时间。
VSD+CCD技术操作要点
切口深部左右侧各一根引流管作为进水管、一根引流管作为出水管。通过进水管对创腔进行持续灌洗，灌洗液使用0.9%NaCl，调节滴速约100~120滴/min，每天冲洗约5000~6000mL[9]。作为出水管的深部引流管、覆盖正中切口及取髂骨切口的VSD引流管直接和墙壁中心负压连接，墙壁负压维持在33～47kPa。覆盖切口的VSD与墙壁负压连接，使切口闭合良好、保持切口干燥。
每天定时检查VSD敷料连接负压后有无漏气和渗液，确保密闭保持负压状态。冲洗约1周左右，连续3d留取引流液进行细菌培养+药敏，培养结果未检测到细菌生长时停止冲洗，同时将两根进水的冲洗管也连接墙壁负压，变成出水管进行负压吸引。约术后2周拆除覆盖切口的VSD敷料、拔除所有引流管（图1）。
图1 术后VSD封闭切口联合CCD灌洗治疗示意图a轴位示意图b俯视示意图。
⭐ 结果：mNGS测序联合病原学培养结果阳性17例（17/18），金黄色葡萄球菌8例，大肠埃希菌3例，铜绿假单胞菌2例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、布鲁氏杆菌均为1例，均采用了相应的序贯治疗。
术后所有病例获得随访，随访时间12~38个月（18.0±8.2个月），CRP和ESR的平均水平于术后42d和45d分别恢复并持续维持在正常范围。术前BI为63.7±11.3分，术后3个月为89.8±7.0分，16例达到显效（88.9%）；术前JOA评分14.2±3.4分，术后3个月25.7±3.1分，16例达到显效（88.9%）。
术后3个月的随访时，2例Frankel C级患者恢复至E级，2例恢复至D级，其余14例Frankel D级患者均恢复至E级。术后植骨融合时间平均6.0±1.5个月。
⭐ 结论：一期后路清创取髂骨椎间植骨融合联合VSD封闭切口+CCD技术治疗腰椎原发性感染可以充分清创、有效控制感染，植骨融合可靠，可以有效改善患者神经功能。
表1 患者各时间点ESR和CRP检测结果
表2 18例患者一般情况、JOA评分、BI及Frankel分级
典型病例（图2）
图2 患者女，48岁，腰椎多发感染合并腰大肌脓肿
a、b腰椎正侧位X线片示L4、L5椎体塌陷，L5峡部裂；c、d腰椎MRI示L4、L5椎体信号异常，L4/5椎间隙破坏，椎管内占位，硬膜囊受压，双侧腰大肌脓肿；e、f腰椎CT示L4、L5椎体破坏，L5峡部裂；g、h清创术后2周腰椎正侧位X线片示腰椎序列恢复良好；i术后2周腰椎CT示植骨充分；j~m术后26个月腰椎正侧位、动力位X线片示腰椎序列正常，内固定装置无断裂；n~o术后26个月腰椎MRI示腰椎椎体信号正常、椎管无占位，腰大肌形态良好；p术后26个月腰椎CT示植骨融合完全，椎体间隙有骨小梁桥接形成。
腰椎原发性感染常见于长期使用激素或抗生素、有侵入性手术史及糖尿病患者[13]。对于保守治疗无法控制炎症、病情反复，迁延时间较长的患者手术疗效较差[14]。因此，对于保守治疗4周、红细胞沉降率>50mm/h且CRP>27mg/L的患者[7]、感染病灶进一步扩散、有神经受压症状、椎体破坏出现病理性骨折等进展性病情的患者，应考虑手术治疗[15]。
腰椎原发性感染手术方法的选择取决于脊柱的病变节段、神经受压情况、脊柱的稳定性以及外科医生的经验等。Dimar等[16]建议在非固定状态下进行一期前路清创椎间植骨术，在控制感染后进行二期后路内固定术，这样，前路植骨能够支撑前柱，同时降低了在感染情况下使用内固定加重感染的可能性。
但是Gorensek等[17]和Gonzalvo等[18]认为，一期前后联合手术是最佳的选择，与分期手术相比，出血量较少，创伤更小，住院时间较短，可以较好地矫正脊柱畸形，而且分期手术会造成患者二次创伤，并增加术后感染的风险。Lim等[19]采用前路椎间植骨联合内固定治疗腰椎原发性感染，发现前路病灶清除植骨融合内固定术可以有效清除病灶，但无法彻底解除神经压迫、内固定不牢固，而且可能导致肠疝气、胃肠道损伤、泌尿系损伤等严重并发症。Commock等[20]回顾性分析了59例采用一期极外侧入路椎间病灶清除植骨融合手术的患者，该手术方式能够一次性完成病灶清除、植骨、内固定和冲洗，创伤较小，然而，该研究中也指出，有62.7%的患者在手术后出现大腿疼痛、麻木和无力的情况，对于患有骨质疏松和骨质破坏严重的患者，也可能存在固定不可靠的风险。
李龙等[21]通过后路椎旁肌间隙入路进行的一期病灶清除、植骨和椎弓根螺钉固定术，在不破坏后方肌肉韧带复合体的前提下进行清创。尽管该术式能够保护后路解剖结构的完整性，但由于其手术方式的局限性，可能无法彻底清除病灶，从而增加感染复发的风险。胡金平等[2]、马向阳等[22]、高放等[23]均采用不同方式的联合入路进行手术，可更彻底的清除感染病灶，避免内固定与细菌直接接触，减少潜在感染复发风险，但是联合入路手术创伤大、出血多，并且需要在术中变换体位，延长手术时间。荣雪芹等[24]采用经皮内镜下病灶清除术治疗腰椎原发性感染，具有创伤小的优点，但也存在许多局限性，包括适应证有限、感染清除不彻底、容易复发，难以恢复腰椎稳定性、矫正畸形。
本组病例采用一期后路清创取髂骨植骨融合内固定，避免前路手术对腹腔脏器的骚扰，避免肌间隙入路、经皮内镜手术清创不彻底，避免联合入路、分期手术创伤大等不足。后路是常用手术路径，术中操作安全，便于彻底清创，本组病例没有出现神经损伤等并发症、感染控制良好。
VSD联合CCD在腰椎原发性感染治疗中应用广泛。Zhang等[25]、Xing等[26]均将VSD海绵置入腰椎椎间隙或内固定接触的区域，待二期长出新鲜肉芽时再取出VSD海绵。将VSD置入创口深部，对创口内脓液和坏死物质吸附彻底、引流充分，但需要二期取出VSD海绵，有增加感染复发率的缺陷，长期置入的VSD海绵抗氧化性和抑菌性将会大大降低，对创口内部的愈合甚至会发生负面影响。
虽然VSD海绵置于创腔内部后，对创口内脓液和坏死物质具有吸附作用，但超过吸附限度或坏死物质长时间在海绵孔内淤积，反而会增加感染风险。Jones等[27]报告多名患者因为VSD海绵置入创口深部引发的并发症，包括2例患者发生出血，其中1例患者失血后因宗教原因拒绝输血，导致一系列延迟并发症而死亡。在一些情况下，肉芽组织可能会生长进VSD敷料，这可能会影响VSD系统的效果。
为了规避VSD置入创口深部可能带来的各种隐患，笔者对VSD的使用进行了改良。本组18例患者均采用VSD敷料直接覆盖切口，联合CCD充分灌洗引流，与传统方法不同，本研究中VSD敷料并不与手术创口深层组织或内固定装置接触，采用PDS全层缝合切口线，最大程度减少切口内异物，将VSD敷料直接覆盖切口，连接墙壁中心负压，封闭切口，以保护创面并加强其密闭性。
该方法有以下特点：（1）不需要二期手术取出VSD敷料、再次手术闭合伤口，一期手术创伤小、减轻了患者痛苦；（2）采用PDS线全层缝合切口，可以减少切口内异物，利于感染控制，全层缝合对软组织血供影响小，利于切口愈合；（3）VSD敷料覆盖切口同时连接墙壁负压，可以很好地闭合切口，避免在冲洗过程中伤口渗液，避免常规敷料覆盖伤口在冲洗过程中渗出，出现逆行感染的风险；（4）VSD材料仅覆盖切口表面，联合CCD持续灌洗引流，可规避VSD敷料置入切口深部造成坏死物质的滞留，降低再次感染风险，同时，VSD敷料的负压作用有助于切口的良好闭合，并保持切口干燥，促进愈合过程；（5）高效引流系统与创面负压封闭相结合，可以确保进入的冲洗液可以有效循环，创腔内炎性分泌物可以持续不断地排出，利于感染控制，同时刺激肉芽组织生长，有效闭合腔隙。
本研究中18例腰椎原发性感染患者采用一期后路清创取髂骨椎间植骨融合、VSD联合CCD治疗，切口均一期愈合。植骨融合时间为5~11个月，平均6个月，随访期间内固定均未发生移位或断裂。所有患者CRP和ESR的平均水平于术后42d和45d分别恢复并持续维持在正常范围。Frankel分级和BI均显著改善，16例（88.9%）达到显效，JOA评分术后也有显著提高。表明感染得到良好控制、植骨融合可靠、神经功能改善明显，该技术为治疗腰椎原发性感染的有效方法。
但是在治疗过程中需要注意：（1）保持引流通畅，冲洗的出量一定要大于入量；（2）VSD敷料必须始终保持负压状态，具有良好的密闭性。
腰椎原发性感染手术中内固定置入是否会增加感染风险一直存在争议。
有学者[28]认为内固定器械置入后会增加组织的排异反应，诱发植骨溶解，加剧感染病灶向周围组织蔓延，不利于感染的控制。但如果不使用内固定，局部生物力学稳定性差，可能出现植骨块移位、吸收、塌陷，局部后凸畸形等，而且需要长时间卧床，易出现各种并发症，不利于感染的控制。
Talia等[29]认为，对于脊柱感染，只要完成了病变组织的彻底清创，并遵循适当的抗生素治疗，脊柱的重建和内固定可采用合理的方案，所使用的材料包括自体移植物、同种异体内置物、钛笼、合金螺钉、连接杆和板等。张智等[30]采用一期后路椎间植骨融合内固定治疗重度椎间盘炎，术后没有出现感染加重和复发，他们认为在彻底清创的基础上一期内固定置入是安全的。
合理的内固定使用，有利于感染的控制。本组病例采用一期后路清创椎间植骨融合联合VSD封闭切口治疗腰椎原发性感染，术后没有出现内固定周围的骨质吸收、感染加重、内固定松动等情况。但是笔者认为，腰椎原发性感染的患者使用内固定仍需要非常慎重，术前要仔细研究腰椎CT及MRI，规划好椎弓根螺钉的固定路径，对于已经被感染侵蚀、骨质破坏缺损的区域则不予以置钉。
总之，采用一期后路清创取髂骨椎间植骨融合联合VSD封闭切口+CCD治疗腰椎原发性感染可以避免前路手术对腹腔脏器的刺激、感染向腹腔蔓延的可能；后正中入路为临床常规入路，解剖熟悉、操作安全，便于彻底清创；采用髂骨植骨，减少了异物反应，提高了融合率；避免前后联合或分期手术，减小了手术创伤。
但在术后围术期管理中有两点需要特别关注：①VSD敷料一定要保持负压，这样切口才能很好地闭合、保持干燥，利于愈合；②CCD的进水管和出水管必须保持通畅，保证出量大于入量，避免切口深部积液。
采用该技术治疗腰椎原发性感染也存在不足，术后需严密观察VSD敷料的密闭性、引流管的通畅性、冲洗出入量的平衡，对医护团队提出了更高的要求、增加了工作量。下一步我们会主要针对以下几点完善该技术：①探索更有效的方法以确保VSD敷料的密闭性和引流管的通畅性，例如开发新型材料、结构或应用方式；②拓宽适应证，以治疗迟发性腰椎感染、腰椎椎间隙深部感染等相关疾病；③寻求能够自动控制和统计排出液体量的装置或方法，以减轻医护人员的工作负担。
康辉
医学博士，副主任医师，硕士生导师，湖北省医学青年拔尖人才，中部战区总医院骨科副主任。
现任中国康复医学会骨与关节康复专委会枕颈外科与康复学组常委、中国康复医学会骨伤康复专委会脊柱内镜与康复学组委员、全军骨科专业委员会青年委员、湖北省康复医学会脊柱专委会常委、湖北省医学会骨科学分会脊柱学组委员、湖北省中医师协会骨伤专委会常委、武汉市医学会骨科内镜分会副主委，《骨科》杂志编委、《中国修复重建外科杂志》青年编委、《脊柱外科杂志》通讯编委等。
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来源：骨科在线一点号
