【友谊科普】神秘的肉毒毒素

摘要：有这样一种物质，微量使用能让人变美，剂量出错却可能致命；既能治疗“面子问题”，又能治疗“里子痛苦”。这就是肉毒毒素，一个充满矛盾的“医学魔术师”。肉毒毒素到底是什么？它能治疗哪些神经系统相关疾病？有请北京友谊医院神经内科主任医师许春伶、副主任医师韩燕飞，一起带

有这样一种物质，微量使用能让人变美，剂量出错却可能致命；既能治疗“面子问题”，又能治疗“里子痛苦”。这就是肉毒毒素，一个充满矛盾的“医学魔术师”。肉毒毒素到底是什么？它能治疗哪些神经系统相关疾病？有请北京友谊医院神经内科主任医师许春伶、副主任医师韩燕飞，一起带大家揭开肉毒毒素的神秘面纱！

什么是肉毒毒素？

肉毒毒素（BTX）是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的细菌外毒素，属于神经毒素，毒性非常大，极微量（ng级）即可导致神经肌肉麻痹。根据抗原性不同，可分为A、B、C、D、E、F、G 7种亚型，其中A型（BTX-A）毒力强、稳定，易于生产、提纯和精制，因此最广泛地用于临床和实验研究。另外现在B型肉毒毒素也在临床应用。

人们在日常生活中能接触到肉毒毒素，最常见的是食源性肉毒毒素中毒（占86%）。常见的污染源包括：肉类罐头类食品、自制发酵食品（如豆瓣酱、臭豆腐）腐败的肉类食品。被肉毒毒素污染的食物和水源，一般其毒性可保持数天乃至一周，它不易被胃液所破坏，如果进食了含有肉毒毒素的食物，就会中毒。

我们现在所说的肉毒毒素注射治疗，是医用药物。医疗级肉毒毒素经过严格的纯化，在专业医生操作下非常安全。

肉毒毒素中毒的表现是什么？

肉毒毒素经消化道吸收，一般经过12～72小时的潜伏期，开始出现全身中毒症状。早期症状有恶心、呕吐及腹泻等，继之出现视物成双，肢体无力，严重时则呼吸困难，危及生命。

弛缓性瘫痪的症状：肉毒毒素进入人体后，作用于神经肌肉接头，阻断神经传递，造成迟缓性瘫痪，表现为肌肉无力，颅神经支配肌肉，四肢肌肉，严重呼吸困难。

有的患者伴有自主神经受损的表现：血压、心率改变，尿潴留等。

肉毒毒素的医学价值

任何事物都有两面性，如此可怕的肉毒毒素在科学家的手里，也能变废为宝。

1820年，德国医生Justunus Kerner通过对食源性肉毒毒素中毒的病例进行研究分析，发现这种毒素可以导致骨骼肌及平滑肌的瘫痪，从而提出“用肉毒毒素治疗舞蹈病及其他神经系统的疾病”的假设；后来，比利时科学家确认肉毒毒素由肉毒杆菌产生；1977年，美国医生Alan Scott 完成了第一例斜视患者的肉毒毒素注射治疗，此后Alan Scott 及其团队发现肉毒毒素对眼球震颤、眼睑痉挛、偏侧面肌痉挛甚至痉挛状态均有治疗效果，随后，多种肉毒毒素产品问世并应用于临床多个领域。1989年，美国食品药品管理局(FDA)批准了A型肉毒毒素作为临床治疗用药，使它成为了世界上第一个用于临床的微生物毒素。

我国有哪些疾病可以用肉毒毒素治疗？

根据中国肉毒毒素治疗应用专家共识，目前有20种疾病被推荐使用肉毒毒素治疗，其中多数疾病都与神经系统相关，包括：眼睑痉挛、偏侧面肌痉挛、肌张力障碍（口下颌、颈部、喉部、上肢）、原发性震颤、脑血管病后上下肢痉挛状态、慢性偏头痛等。其他学科如美容整形、皮肤科、康复科、消化科、泌尿外科、口腔科等多个学科应用肉毒毒素治疗相应的疾病，临床应用非常广泛。

肉毒毒素进入体内如何发挥作用？

医生使用细针将肉毒毒素注射到目标肌肉及皮下，毒素在注射点周围3-10mm范围内扩散，24-72小时初步起效，1-2周达峰。通常持续3-6个月。药物作用是可逆的。

当肉毒毒素通过注射进入肌肉后，其作用于神经肌肉接头前膜，减少和阻断神经递质乙酰胆碱的释放，经过复杂的过程，最终运动神经信号被阻断，目标肌肉暂时性麻痹。即肉毒毒素是通过肌肉麻痹来让患者改善症状的。

肉毒毒素治疗在神经系统疾病中的应用

用于眼睑痉挛和偏侧面肌痉挛的治疗

面肌痉挛是面神经支配的肌肉出现不自主的、间断的，不规则的持续性收缩，最早出现的症状常为单侧眼轮匝肌受损，患者出现眼睑痉挛，频繁眨眼，严重者眼睛睁开困难，逐渐累及面颊部、口周的肌肉，常单侧发病。

治疗方式：肉毒毒素注射是该病的首选治疗方式（B级推荐），美国食品药品管理局批准的肉毒毒素治疗的适应症之一，90%以上患者的痉挛症状得到明显改善，作用维持3-6个月，反复注射疗效可维持多年。治疗时将肉毒毒素注射到眼周、口周及面部肌肉，其中眼轮匝肌注射最为有效。对于眼睑痉挛的患者，肉毒毒素注射治疗方法是一样的。

其他肌张力障碍疾病的治疗

肌张力障碍是一种运动障碍疾病，表现为持续性或间歇性的肌肉异常收缩，导致重复性动作或姿势异常，临床药物治疗多数作用有限，肉毒毒素注射治疗是局灶性和节段性肌张力障碍的一线治疗，可用于以下疾病：

Meige综合征（睑痉挛——口下颌肌张力障碍）

症状：双侧眼睑痉挛，睁眼困难，口下颌不自主运动（如噘嘴、磨牙）。

治疗：肉毒毒素联合注射眼轮匝肌、颞肌、咬肌及口周肌群。注射后2周随访，患者症状明显改善。

痉挛性斜颈（颈部肌张力障碍）

症状：头颈部异常扭转、倾斜或前屈/后仰。除了头颈姿势异常外，患者会有明显颈部及肩部疼痛，常伴有头部震颤，长时间姿势异常会造成颈椎结构的改变。所以应该早期给予积极治疗。

治疗：肉毒毒素治疗是有效且副作用少的治疗方法，根据斜颈类型，选择颈肩部不同肌肉（胸锁乳突肌、斜方肌等）精准注射，改善率70-80%。

书写痉挛或其他任务特异性肌张力障碍

症状：执行特定动作时手部肌肉痉挛。

治疗：肉毒毒素注射前臂屈肌群。

喉肌张力障碍（痉挛性发音障碍）

症状：声音嘶哑、发音中断。

治疗：肉毒毒素甲杓肌或环杓后肌注射（需喉镜引导）。

脑血管病后痉挛性瘫痪的治疗

脑血管病后约30%-40%的患者出现痉挛性瘫痪，表现为：上下肢屈肌痉挛：肘关节屈曲、腕关节内收、手指握拳（“挎篮样”姿势），膝关节伸直、踝关节跖屈内翻（“划圈步态”），并伴随疼痛、关节挛缩、日常生活能力（ADL）下降。血管病后肢体痉挛状态可以使用一些药物改善症状，如巴氯芬，氯硝西泮等，但作用有限。

对于此病的治疗肉毒毒素注射治疗发挥重要作用。目前，A型肉毒毒素治疗卒中后痉挛性瘫痪已被列入肉毒毒素的适应症。现在推荐对于脑卒中后肢体痉挛的患者尽量早期进行肉毒毒素治疗，为患者进行物理治疗（如牵拉、电刺激）创造“时间窗”。肉毒毒素注射治疗时将肉毒毒素注射到上肢或下肢的肌肉，根据痉挛情况选择肌肉级注射剂量，另外需借助超声或肌电图定位。

神经性疼痛的治疗

对于慢性偏头痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经痛等神经性疼痛，也推荐使用肉毒毒素治疗。其可抑制神经末梢和背根神经节(DRG)分泌的疼痛介质，减轻神经末梢周围的局部炎症，使钠通道失活，减轻疼痛感受。采用多点皮下或皮内注射，简单安全易操作。

特发性震颤的肉毒毒素治疗

特发性震颤（ET）是一种不自主肌肉异常收缩导致的肢体抖动，是常见的运动障碍之一。多为动作性震颤（如拿杯子、进餐等）。有的患者震颤幅度较大，常累及手、头部（点头或摇头样震颤）、声音（声带震颤），家族遗传倾向。患者常常有功能性障碍：影响精细动作（如写字、用筷子、化妆），严重者无法独立进食，还有社交困扰：因抖动被误认为“紧张”或“酗酒”，导致自卑、回避社交。情绪影响：长期震颤可能引发焦虑、抑郁。

肉毒毒素治疗特发性震颤，是专家共识推荐的治疗方法，为口服药物治疗疗效欠佳特发性震颤患者、中重度震颤的患者提供一种有效的治疗方式。多点肌内注射对头部、声音、肢体震颤患者均有效。A型肉毒毒素肌肉注射是目前中重度特发性震颤及药物难治性震颤治疗的重要方法。

对于震颤的患者，注射肉毒毒素后是否会造成肢体瘫痪？

上肢肌肉注射肉毒毒素最常见的不良反应就是上肢无力、手部无力，这也是医生希望避免的问题，这种副作用，随着注射方式的改变、选用精准定位的方式、医生经验的提升，在不断改善。

友谊医院神经内科的注射方案是个体化注射，根据患者震颤形式、震颤严重程度、患者本身上肢肌力情况，确定注射的肌肉，注射剂量，同时使用肌电图辅助肌肉定位，做到准确定位、个体化精准注射，避免伸肌注射，既兼顾了治疗效果，也能很好地避免无力的发生。

患者接受肉毒毒素治疗的注意事项

对于要接受肉毒素注射的患者，需严格掌握肉毒素注射的适应症及禁忌症。

禁忌症：重症肌无力、Lambert-Eaton综合征、妊娠/哺乳期、注射部位感染。

过敏史：既往对肉毒毒素或辅料（如人血白蛋白）过敏者禁用。

禁用药物：氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素，新霉素）、肌松剂可能增强毒素作用，肉毒毒素注射期间禁用此类药物。

注射后的注意事项

①要注意避免注射部位的按摩、挤压，防止药物扩散。

②注射部位可能会红肿，瘀青，可以在注射时延长按压止血的时间，另外有些患者可在24小时内冰敷治疗。