摘要：01 垂体大腺瘤肢大患者术后生化指标高，应及时开启生长抑素类似物（SSA）治疗：很多垂体生长激素（GH）腺瘤所致肢大患者，手术治疗无法实现生化缓解，尤其是垂体大腺瘤患者。本例患者术后半年，生化指标仍较高。根据指南和共识，考虑启动SSA治疗
病例亮点荟萃：
01 垂体大腺瘤肢大患者术后生化指标高，应及时开启生长抑素类似物（SSA）治疗：很多垂体生长激素（GH）腺瘤所致肢大患者，手术治疗无法实现生化缓解，尤其是垂体大腺瘤患者。本例患者术后半年，生化指标仍较高。根据指南和共识，考虑启动SSA治疗【1,2】，力求达到生化控制。生化指标顽固难控制，换用兰瑞肽ATG患者显著获益：患者启动奥曲肽LAR治疗，生化控制仍未达标，并在半年后反弹。根据多项研究结果【3~5】，换用兰瑞肽ATG治疗，仅注射2针，胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和GH就可明显下降，且患者瘤体缩小、症状改善；其使用方便、依从性良好，是长期用药并最终助力患者达到生化缓解的优选用药，可为患者带来更多获益。病例分享专家
张艳红 副主任医师
济宁医学院附属医院内分泌遗传代谢科（太白湖）副主任，医学博士，硕士研究生导师妇幼健康研究会生长发育与代谢专业委员会委员
山东省医学会行为医学分会委员兼秘书
山东省医师协会代谢病与康养医师分会副主任委员
山东省老年医学会内分泌专业委员会委员
济宁市医学会糖尿病学专业委员会副主任委员
济宁市内分泌代谢疾病医疗质量控制中心秘书
患者基本情况
本例为一位53岁男性患者。
主诉：手足增大1年余，垂体GH瘤术后半年余。
现病史：1年余前患者自觉手足增大，伴口唇肥厚、鼻翼增宽，早期未在意。后逐渐出现口干、多饮、多尿，伴性功能下降。半年余前在神经外科就诊，查垂体MRI提示垂体大腺瘤并囊变、坏死可能，无明显头痛、头晕，无视力下降、视野缺损，无心慌、多汗、皮肤紫纹。2023年3月入住神经外科，查GH 26.005 ng/ml，IGF-1 753 ng/ml，行“经鼻入路垂体瘤切除术”。病理结果显示：（垂体）PIT1谱系垂体神经内分泌肿瘤，结合免疫组化考虑为嗜酸干细胞瘤。术后多次复查血清GH和IGF-1水平不达标，为进一步明确诊治入住内分泌科。
既往史：有“高血压”病史2年，平素服用“硝苯地平缓释片”20 mg 2次/日，血压130/80 mmHg左右。
个人史：无特殊病史。
家族史：无类似病史，否认遗传病史。
体格检查：T 36.2℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 120/81 mmHg。身高180 cm，体重110 kg，体重指数（BMI）34.0 kg/m2。口唇肥厚、鼻翼增宽、手足粗大，皮肤粗糙。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿诊疗过程
1.神经外科（2023年3月）：
垂体MRI提示垂体大腺瘤并囊变、坏死可能（大小约2.8 cm×2.2 cm×3.2 cm）（图1）。
图1 术前垂体垂体MRI直接增强扫描及弥散加权成像
垂体功能：GH 26.005 ng/ml，IGF-1 753 ng/ml。
性腺六项：睾酮（T）0.75 ng/ml、黄体生成素（LH）2.23 mIU/ml、卵泡刺激素（FSH）2.69 mIU/ml、雌二醇（E2）25.29 pg/ml、孕酮（P） 0.45 ng/ml、催乳素（PRL）368.7 ng/ml。
甲功三项:FT3 3.82 pmol/L、FT4 12.40 pmol/L、TSH 2.13 mlU/L。
皮质醇8.610 μg/dl、ACTH 23.900 pmol/L。
2.手术经过及术后随访：
患者于2023年3月14日行“经鼻入路垂体瘤切除术”，术后病理病理结果显示：（垂体）PIT1谱系垂体神经内分泌肿瘤，结合免疫组化考虑为嗜酸干细胞瘤（图2）。
图2 术后病理及免疫组化结果
3.内分泌科（2023年9月）：
①垂体GH/IGF-1轴功能评估（表1、表2）
随机GH：3.684 ng/ml，IGF-1：439 ng/ml。
表1 75g OGTT＋GH抑制试验
表2 醋酸奥曲肽敏感试验
②垂体其他轴功能评估
性腺六项：T 0.23 ng/ml、LH 0.92mIU/ml、FSH2.19 mIU/ml、E2
甲功三项:FT3 3.65 pmol/L、FT4 11.0 pmol/L、TSH 2.37 mlU/L；皮质醇（8am）11.6 μg/dl、ACTH（8am）20.8 pmol/L，24小时尿游离皮质醇185.9 μg/24h。
③定位及占位效应评估
垂体MR直接动态增强扫描：蝶鞍内-左侧鞍旁、鞍上区异常强化结节，左侧海绵窦受累（图3）。
图3 术后半年垂体MRI直接增强扫描及弥散加权成像
视力：右1.0、左1.0-；视野：右眼管状视野，左眼大部分视野缺损。
④合并症评估
心脏超声：右房扩大、升主动脉扩张、三尖瓣反流（少量）、左室舒张功能减低，EF 60%；甲状腺超声：甲状腺多发囊性结节：C-TIRADS分类 2类；膝关节正侧位片：双膝关节退行性变，左胫骨近段局部密度略减低；骨代谢：25羟维生素D、血钙磷正常；骨密度示骨量减少；胃肠镜（患者拒查）。
⑤目前诊断及方案制定
诊断：肢端肥大症，垂体嗜酸干细胞瘤术后，甲状腺结节，糖耐量异常。
患者垂体瘤术后半年，IGF-1和GH水平仍较高，生化未缓解，复查垂体MR仍有残余瘤体，且左侧海绵窦受累、鞍上区残余瘤体紧邻视交叉，后续手术或放疗都有一定风险，患者考虑后未同意二次手术或放疗。于2023年9月17日开始给予长效生长抑素类似物（SSA）治疗，予奥曲肽20 mg治疗，每28天深部肌肉注射一次。
治疗半年，IGF-1和GH水平有所降低，但仍控制不佳，2024年4月17日复查生化较前进一步升高。考虑将SSA方案转换为兰瑞肽ATG 90 mg治疗，每28天皮下注射一次，IGF-1和GH水平显著改善（表1），并呈下降趋势，同时患者瘤体略缩小、症状改善。
表1 患者GH和IGF-1水平的变化
诊治小结
垂体大腺瘤肢端肥大症患者术后未改善，生化控制为重中之重：手术是肢端肥大症患者首选治疗方案，但很多患者尤其是术前大腺瘤患者缓解率不尽人意。本例患者为垂体大腺瘤（大小约2.8 cm×2.2 cm×3.2 cm），行垂体瘤切除术后半年，生化无法控制。根据指南和共识，第一代SSA为术后生化未缓解的一线用药【1,2】，包括兰瑞肽ATG（每支90/120 mg，每4周注射一次）或奥曲肽LAR（20 mg/30 mg，每4周注射一次）。本例患者SSA起始治疗方案选择了奥曲肽20 mg治疗，每28天皮下注射一次。治疗6个月，IGF-1和GH有所下降，但仍未达缓解。换用兰瑞肽ATG进一步控制生化，同时缩小瘤体、改善症状：有研究显示，使用奥曲肽LAR未达到生化控制时转换为兰瑞肽ATG治疗后，生化控制更好【3】，治疗1年，约67%的患者可实现生化缓解。另一项研究显示，兰瑞肽ATG替换奥曲肽LAR可维持GH水平，并显著降低IGF-1水平【4】。此外，兰瑞肽ATG还能较奥曲肽LAR显著提高患者的治疗依从性，后者的停药风险较前者高38.5%【5】。本例患者使用兰瑞肽ATG替换奥曲肽LAR后，生化水平进一步降低，同时瘤体缩小，患者症状改善。目前肢端肥大症患者的药物治疗面临诸多困难，如频繁异地就诊负担重、肌肉注射疼痛且易堵针等，影响患者长期治疗的依从性。兰瑞肽ATG可强效控制生化水平，且具有较好的依从性，是肢端肥大症患者药物治疗的优选方案，可给患者带来更多关爱和获益。参考文献：
1.中华医学会内分泌学分会.肢端肥大症诊治中国专家共识(2020版).中华内分泌代谢杂志.2020,36(9):751-760.
2.中国垂体腺瘤协作组.中国肢端肥大症诊治共识(2021版).中华医学杂志. 2021,101(27):2115-2126.
3.Zanozina O. Bioscientifica. ECE 2022, ea0081 ep762.
4.Ashwell SG, et al.Eur J Endocrinol. 2004,150(4): 473-80.
5.Gurel MH, et al.BMC Pharmacology and Toxicology. 2017,18(22).
审批编号：SOM-CN-001927，有效期至2026-12
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来源：壹生