摘要：甲亢（hyperthyroidism）指的是由于甲状腺腺体合成和分泌过量的甲状腺激素而引起的一种内分泌系统疾病，其中以格雷夫斯甲状腺功能亢进症（Graves’ hyperthyroidism，GH）最为多见，约占所有甲亢的70-80%。甲亢患病率受调查人群的年
01 高考注意事项
甲亢（hyperthyroidism）指的是由于甲状腺腺体合成和分泌过量的甲状腺激素而引起的一种内分泌系统疾病，其中以格雷夫斯甲状腺功能亢进症（Graves’ hyperthyroidism，GH）最为多见，约占所有甲亢的70-80%。甲亢患病率受调查人群的年龄、性别、种族以及碘摄取等因素影响而存在差异，全球患病率约为0·2-1·3%[2]。在我国，甲亢患病率与碘摄取情况密切相关。据统计，中国成年人甲亢的患病率分别为临床甲亢0.78%，亚临床甲亢0.44%，GH甲亢0.53%，女性患病率高于男性[3]甲状腺激素过量会影响许多不同的器官系统，以高代谢症候群为主要症状，表现为心悸、体重减轻、怕热、多汗和烦渴等，此外常伴有神经肌肉表现，如疲劳、四肢震颤、焦虑、睡眠障碍等[4]。另外，GH的眼部症状较为明显，常表现为眼球突出、复视、眼部刺激感、眼睑肿胀、眶后疼痛不适等[5]。甲亢症状严重时影响生活质量，而长期甲亢不治疗，其带来的并发症则严重影响生命健康。甲亢对于心脏的影响不容小觑，甲亢患者患心房颤动的风险明显增加，且由于房颤带来的充血性心力衰竭和血栓形成为急性心血管事件的发生埋下伏笔[6]。与甲亢相关的另一种严重并发症是甲状腺毒性周期性麻痹，在亚洲人群中更为普遍，发病率从北美的0.2%到日本的2%不等。它的特征是肌肉麻痹、低钾血症和甲状腺毒症三联征[7]。此外，长期的甲状腺毒症还可导致严重骨质疏松症[8]，以及生殖系统功能异常，如女性生育能力下降及月经不调等[9]。此外，甲亢危象严重情况时出现，表现为高热、中枢神经系统症状、胃肠道症状、心动过速伴房性心律失常和充血性心力衰竭等，其死亡率高、预后差，严重影响患者生命健康[10]。因此，甲亢一经确诊，应正确对待，积极治疗。目前，甲亢的治疗选择包括抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘（RAI）治疗和手术治疗。所有三种治疗选择对甲亢尤其是GH患者的治疗均有效，可根据患者的病情、意愿、可利用的医疗条件进行个体化选择。RAI治疗即131碘治疗甲亢疗效确切、临床结局可预期、安全、方便，常作为GH、高功能腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿的一线治疗。尤其是对于ATD治疗效果差、停用ATD复发、有药物不良反应或伴随并发症如心房颤动者，应优先考虑131碘治疗。
杨爱民 教授
西安交通大学医学院第一附属医院
主任医师 教授 博士生导师 核医学科主任
西安交通大学第三届“名医”
未来技术学院双聘教授
中国临床肿瘤学会核医学专家委员会候任主任委员
中国医师协会核医学医师分会常务委员
陕西省医师协会核医学医师分会会长
国家医学中心“医用超导重离子项目”领军团队专家
131碘治疗甲亢的原理
碘是合成甲状腺激素的原料之一，甲状腺滤泡细胞通过钠／碘同向转运体可以特异性摄取碘，并且甲亢患者对碘的摄取能力也明显增高，1次治疗剂量对甲状腺的持续作用时间可达30-60天。131碘是具有放射性的碘，与稳定性的碘具有完全相同的理化特征和生物学行为，但它能够在衰变时释放β 射线，在生物组织中的射程平均仅约0.8ｍｍ。131碘进入甲状腺细胞后，其衰变释放的能量几乎全部被甲状腺组织吸收。β 射线有较强的电离辐射能力，使甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺体积随之缩小，最终使甲状腺激素合成分泌减少，由此达到治疗甲亢的目的。
甲状腺组织能够特异性摄取碘，因此131碘在甲状腺外组织分布少、滞留时间短，常规治疗甲亢的131碘用量对骨髓、性腺、肝和心脏产生的辐射量较低，不会引发相应脏器组织功能的损害，可谓是精确打击精准治疗。
治疗前准备
131碘服用方法
131碘是以碘化钠溶液的形式储存，是无色无味透明液体。治疗时多采用单次剂量法，一次性口服。为保证充分吸收，口服131碘前至少禁食2h，服131碘后应适量饮水，2h后方可进食。
治疗中的注意事项
口服131碘后不要揉压甲状腺，注意休息，避免感染、劳累和精神刺激，以免病情加重。131碘治疗后短期内可能因一过性放射性甲状腺炎导致症状加重，对症处理即可缓解。一般情况下建议患者131碘治疗后1～3个月复查，如病情较重或临床表现变化较大时，应根据需要密切随诊。
治疗后注意事项
辐射防护
131碘在甲亢患者体内排泄快，131碘治疗甲亢不会对睾丸和卵巢的功能产生损害，患者的生殖能力一般不会受到影响。考虑到甲状腺功能异常可能对妊娠的影响，接受131碘治疗的甲亢患者，应在至少6个月后、待甲状腺激素水平调整正常再考虑妊娠[13]。131碘治疗甲亢常用的剂量对患者形成的有效辐射剂量较低，研究显示因甲亢治疗所致辐射诱导的癌症风险并未显著增加[14]虽然接受131碘治疗的患者可对周围近距离人群构成少量γ辐射，其排泄物也可能对周围环境造成微量辐射污染，但这些辐射量有限，对周围人群和环境不会造成辐射危害(1)131碘治疗剂量如大于400 MBq，患者应住院隔离治疗。当体内131碘滞留量低于400 MBq(患者1 m处的周围剂量当量率低于23.3 μSv/h)时，方可出院[17]。(2)服131碘后宜多饮水、多排便，排便时应避免尿液和粪便污染卫生间，排便后宜增加冲水次数。
(3)为确保公众人群受照剂量不超过1 mSv，参照国际原子能机构出版物相关推荐，根据服用131碘的剂量，甲亢患者服用131碘后应在一段时间内避免接触单位同事、家人及儿童[18]。上述内容应由医务人员在实施治疗前对患者进行详细告知，建议向患者提供书面指导材料。
饮食调整
服用131碘后，不宜任意使用碘剂和抗甲状腺药物，以免影响131碘的吸收，降低疗效。尽量避免食用海带、紫菜、海虾等海产品及胺碘酮等含碘药物，少食刺激辛辣食物（辣椒、姜、蒜等），以及烟酒、浓茶、咖啡等刺激性食品饮料。多食高能量、高蛋白的肉类，富含维生素的水果、蔬菜，适量补充钙、磷等。
治疗后药物的使用与复查安排
甲亢患者131碘治疗后多无明显不适，部分患者131碘治疗后短期内可出现乏力、纳差、恶心、皮肤瘙痒、甲状腺肿胀等症状，建议观察并对症处理。少数患者可因放射性甲状腺炎出现颈部疼痛，可持续数周，可采用非甾体抗炎药、糖皮质激素缓解疼痛。131碘治疗一般不会影响血象，个别患者出现暂时性白细胞降低，必要时可给予升白细胞的药物。
131碘治疗后早期(1～2周)，由于射线对甲状腺的一过性破坏引起放射性甲状腺炎，导致存储于滤泡内的甲状腺激素释放入血，可使高代谢症状加重。在无禁忌证的情况下，可以联合使用β肾上腺能受体阻滞剂，尤其是老年患者和静息心率超过90次/min或并存心血管疾病的甲亢患者，以减轻症状，减少并发症发生[19]。
对于重症、伴有并发或合并症的甲亢患者，应在131碘治疗后3～7 d继续应用ATD(首选甲硫咪唑)控制症状，此后的4～6周，当FT4趋向正常时逐渐减量停药[12]。
对于先前存在的甲状腺眼病的GH患者，建议轻度眼病患者或可能有新发甲状腺眼病风险的患者（如吸烟、严重的甲亢患者以及血清 TRAb 明显升高的患者）在接受131碘治疗时进行糖皮质激素预防[20]。
口服131碘后，一般在2～4周后逐渐出现效果，临床症状缓解，甲状腺体积缩小，随后症状逐渐消失。多数患者131碘治疗后4～8周的实验室检查示FT4趋于正常。131碘治疗甲亢缓解率较高，但甲状腺体积过大、过硬或伴有结节者，需多次治疗才能获得痊愈。
治疗后随诊是131碘治疗甲亢重要的环节。轻、中度甲亢且无严重合并症者，可在治疗后4～8周随诊，初步评价疗效。对于GH存在浸润性突眼者，推荐131碘治疗后4周尽早进行FT4检测，避免早发甲减致眼病加重。病情较重或临床表现变化较大者应视需要密切观察。之后每隔4～8周进行甲状腺功能监测，持续至半年，或直至患者发生甲减、行甲状腺激素替代治疗后达到稳定状态。如确定已完全缓解，随访间隔时间可延长，建议至少每年随诊1次。随诊内容一般包括：(1)症状和体征；(2)实验室检查：FT3、FT4及TSH，必要时可以检测TRAb、TPOAb及TgAb；(3)伴有并发症的甲亢患者，应注意评价相关疾病症状、体征的控制情况及指标变化。
131碘治疗的优势
131碘治疗甲亢已有80多年历史，既可作为成人甲亢的一线治疗方案，也可作为ATD治疗不佳患者的根治措施。对ATD出现不良反应、ATD疗效差或多次复发、有手术禁忌证或手术风险高、有颈部手术或外照射史、病程较长、老年患者(特别是伴发心血管疾病者)、合并肝功能损伤、合并白细胞或血小板减少、合并骨骼肌周期性麻痹及合并心房颤动等患者，131碘治疗尤其适用[11]。131碘治疗甲亢的主要优势包括：疗效确切、治愈率较高、复发率低。患者一般在服药后2～3周逐渐出现治疗效果，症状、体征开始减轻，以后症状逐渐消失，达到治愈。部分患者一个疗程未治愈可以再次治疗。
无创：131碘为口服用药，属无创性治疗。
治疗前必需完善的检查、检验一般只需2天；患者不需住院，服药后即可离开。其后只需定期在门诊复查随访。
131碘治疗后甲减的认识和处理
131碘治疗后甲减的发生可以认为是治疗后转归。美国甲状腺协会2016版甲亢诊疗指南明确提出：甲亢患者131碘治疗后达到非甲亢状态，包括甲状腺功能恢复正常和发生甲减，均应视为治疗成功[12]。尤其对于GH合并肝损害、合并心房颤动或合并造血系统严重异常者，应多学科联合诊治，病情趋向平稳时，尽早选择足量131碘、以甲减为目标进行治疗[11]131碘治疗甲亢，不存在既可以纠正甲亢又不会造成甲减的绝对理想剂量。甲减的发生与131碘治疗剂量相关，剂量越大，甲减发生率也随之增高。由于还存在辐射延迟效应、部分患者淋巴细胞浸润对甲状腺组织的破坏等，即使131碘治疗后短期内甲状腺功能恢复正常，其甲减发生率也为每年2%～3%[21]。不过，甲减一经诊断，其治疗方法比较简便，采用左甲状腺素片（如优甲乐）替代治疗，将病人的甲状腺激素水平调整至正常范围即可。由于该治疗只是补充患者体内自身甲状腺激素合成的不足，只需要将自身的甲状腺激素水平调至正常范围，不会引起病人肝肾以及其他器官的损害，且不影响正常的妊娠及哺乳。结论
131碘治疗甲亢是一种利用放射性碘特异性破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素分泌的治疗方法。其具有简便、安全、有效等特点。治疗过程通常只需一次口服131碘溶液，患者通常可以门诊治疗。对于药物治疗效果不佳、复发或不宜手术的甲亢患者，131碘治疗甲亢是一种重要的选择。随着对甲亢发病机制的深入研究和131碘治疗认知的不断改进，未来可通过更精准的剂量计算和个体化治疗方案，提高疗效并减少并发症；另一方面，与其他治疗方法相结合，为甲亢患者提供更优化的综合治疗策略。同时，随着医疗技术的普及和患者对该治疗方法的认识提高，131碘治疗有望在更多地区得到广泛应用。
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来源：壹生
