摘要：HBsAg即HBV的表面抗原，作为HBV感染诊断初筛的公认血清标志物，常被用于HBV感染者的定性诊断，是HBV感染筛查与实验室诊断的关键指标。目前，HBsAg的下降与阴转，还被国内外的慢性乙型肝炎防治指南和多个专家共识一致推荐为CHB实现功能性治治愈最可靠的预
HBsAg即HBV的表面抗原，作为HBV感染诊断初筛的公认血清标志物，常被用于HBV感染者的定性诊断，是HBV感染筛查与实验室诊断的关键指标。目前，HBsAg的下降与阴转，还被国内外的慢性乙型肝炎防治指南和多个专家共识一致推荐为CHB实现功能性治治愈最可靠的预示指标，而其进一步的血清转换即抗-HBs的出现，是最终完成功能性治愈，达到停药标准的最有用监测项目。
传统的HBsAg检测下限（LLOD）为0.02-0.05 IU/mL，但临床一般默认低于10 IU/mL水平即被视为阴性或阴转。但其实，不少患者即便达到了上述的阴转阈限值而停药后，仍有一定量的人出现了HBsAg与HBV DNA的复阳/CHB复发，提示现有的正常值范围并不能确切反映肝细胞内HBV cccDNA的真实消长情况。如隐匿性HBV感染（OBI）患者，虽然在血液/肝脏中检测不到HBsAg，但却可检测到HBV DNA，而血清中HBV DNA亦通常因含量太少而无法被普通方法检出，而欲测量肝脏中的HBV DNA并非尽人皆可。
故临床研究者近年另辟蹊径，通过细化、改进检测方法与精准度，希望能对抗HBV治疗提供更为贴近实际的评价指标，使达标后停药复发的几率进一步降低和减少，保证大部分患者能真正实现临床治愈。本文拟就目前有关HBsAg精准检测的研究进展进行简要介绍。
据国外文献报道，近年问世的依托免疫复合物转移-化学发光酶联免疫测定法可使HBsAg超敏试剂的截断值达到0.0005 IU/mL，作为一种新型的检查技术，该方法经初始实验和复测试验后的特异性分别达到99.49%和100%的精准程度。经过与第2代的WHO标准品比对确定，这种试剂的最低灵敏度可达到0.0002 IU/mL，显著高于目前国际公认的Architec试剂的灵敏度（0.005 IU/mL）。此种试剂与Architec试剂对HBV重激活或激活后样本的检出率分别为77.3%（17/22）与18.2%（4/22），颇值未来期待。
在2021年第72届美国肝病研究学会（AASLD）年会上，香港大学发表的一项研究显示，运用上述新方法对常规方法无法发现HBsAg、但具有血清学/临床证据的OBI患者的存档样本复检，共四组包括200例HBsAg阴性、HBV DNA可检测的献血者；38例接受含利妥昔单抗治疗或造血干细胞移植的HBsAg阴性、抗-HBc阳性者、800例已发生HBsAg清除的CHB者及一个社区调查项目中HBsAg阴性、抗-HBc阳性的100例受试者。
研究发现，第1组在运用PRISM HBsAg法检测HBsAg阴性，但通过Ultrio Plus检测法（Grifols诊断溶液）检测到HBV DNA的献血者中，通过上述新方法可检测出5%者HBsAg阳性（10/200）。
第2组38例HBsAg阴性、抗-HBc阳性者，于随访2年后，有20例出现HBV再激活，而其余18例未出现再激活。在治疗/移植开始和随访结束时，无HBV再激活的18例用新方法检测结果均为阴性，再激活的20例中，在研究开始时无人HBsAg NEXT检测阳性，而在HBV再激活前8周采集的样本中有5% HBsAg阳性。
第3组的800例HBsAg清除患者中，7.3%（59/800）通过新方法可检测到HBsAg，在HBsAg清除后0-3年、3-5年、5-8年和＞8年的动态观察中，分别有27.8%、8.2%、6.9%和2.6%可检测到HBsAg。
对从社区收集的100例HBsAg阴性而抗-HBc阳性、貌似健康者的样本中，其中7%可通过新方法检测到HBsAg。总体常规检测方法HBsAg阴性的OBI患者中，通过上述新方法有5%-7%者可复检到HBsAg。
国内新近也有一项研究报道，采用另一高敏Architect HBsAg Next检测法（检测限为0.0052 IU/mL），对比应用传统方法如PRISM HBsAg检测法（LLOD为0.011 IU/mL）、Qual Ⅱ HBsAg检测方法（检测限为0.02 IU/mL）、Elecsys Ⅱ HBsAg检测方法（LLOD为0.032 IU/mL）、MUREX HBsAg检测方法（检测限为0.05 IU/mL），挑选HBsAg阴性而HBV DNA阳性的200例OBI献血员、100名参与社会调查的抗-HBc阳性受试者，经过上述传统方法检测后，改用Architect HBsAg Next再次法检测，显示两组人群分别有5%和7%者重新检测到HBsAg。
北京大学的一项研究亦发现，对Architect分析仪检测为HBsAg阴性的血清样本，再通过高灵敏的Lumipulse分析仪检测（最低检测限0.005 IU/mL），约1%（20/2043）的样本HBsAg为阳性，其中6例HBV DNA在32-600 IU/mL。国外还发现，通过高灵敏试剂复检既往HBV DNA阳性且HBsAg阴性的65份样本（窗口期或隐匿性HBV感染），高达25%的样本HBsAg呈阳性。
（1）利于发现潜在的需要抗HBV特殊群体：我国2022版指南明确指出，对某些特殊群体，HBsAg是判断是否需要抗病毒用药与否的重要指标，如对HBV相关性的终末期肝病，包括肝硬化失代偿、肝功能衰竭、肝细胞癌等期间，只要HBsAg阳性，不管HBV DNA阳性与否和ALT水平如何，均建议口服NAs抗HBV治疗。而所有接受化疗或免疫抑制剂治疗者以及合并HBV感染应用直接抗病毒药物（DAAs）的丙型肝炎患者，起始治疗前应常规筛查HBsAg、抗-HBc，对HBsAg阳性者亦应尽早开始NAs治疗。
国外曾研究107例HBsAg阴性、抗-HBc阳性的血液系统肿瘤患者，均经抗HBV预防18个月以上，但仍有17例出现了HBV再激活，分析发现高敏HBsAg和/或HBV DNA阳性者，出现HBV再激活的风险显著高于阴性患者（50%vs. 7%，P＜0.001）。对此最适宜采用高灵敏方法检测HBsAg。
（2）有助于开展CHB临床治愈者疗效判定和疾病结局的预测：目前我国抗HBV的治疗已经进入功能性治愈的新阶段，早已不局限于持久抑制HBV复制。自2009年版指南在国际上率先提出CHB的临床治愈概念以来，有关研究已取得了长足的进展并积累了丰富经验。功能性治愈是指完成疗程后，HBsAg持续清除，血清HBV DNA检测不到，伴或不伴抗-HBs出现。一旦获得这种治愈，HBsAg再次复发的可能性＜10%，肝硬化和肝细胞癌的风险也会大大降低。
据韩国的一项研究分析，2520例根治性切除术后的肝细胞癌者远期复发率，发现HBsAg血清学清除与持续阳性者比较，远期复发率显著降低（20.9%比36.4%），复发时间明显延迟（8.4年vs. 5.1年）。以传统方法0.05 IU/mL 的HBsAg LLOD，HBsAg是否真正消失并不清楚。国外有研究采用Architect HBsAg Next检测，对800例传统方法显示HBsAg血清学清除的CHB患者复检发现，7.3%者仍然为HBsAg阳性。故改用高敏甚至超敏的HBsAg检测技术，对于“真正”功能性治愈的判定、进一步降低复发和终末期肝病的发生风险具有重大意义。
另外，低病毒血症（LLV）是目前CHB研究的热点之一。随着HBV DNA LLOD的日趋降低，基于既往试剂检测结果定义的病毒学应答，在使用更灵敏的检测方法时可能被归为LLV范畴。国外一项研究中，141份应用普通检测HBV DNA结果为阴性的标本，采用高灵敏方法分别针对以下5种情况进行复测，即＞500 IU/mL、20-500 IU/mL、10-20 IU/mL、＜10 IU/mL和阴性组的阳性率为13.5%、31.9%、18.4%、30.5%和5.7%。与完全病毒学应答的患者相比，LLV患者肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌发生和进展的风险更大。
（3）利于抗病毒治疗方案的选择和调整：目前针对CHB的抗病毒药物中，4种一线NAs即恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦和艾米替诺福韦均因抑制HBV复制作用强、耐药屏障高、不良反应少、口服方便，得到了医患的一致认可而得以广泛应用。但NAs无法直接抑制HBsAg的产生，而PEG-IFN尽管抑制HBV DNA的作用远弱于NAs，但促进HBsAg下降甚至阴转的作用更好，因此成为功能性治愈的主打药物之一。
临床NAs经治后HBsAg低水平者为适合功能性治愈的优势患者，此时适宜采用PEG-IFN单药或联合NAs治疗，在常规方法检测HBsAg阴转后观察高精检查结果更有价值。对于非活动性HBsAg携带者，因多处于低水平HBsAg的免疫控制期，既往不主张抗病毒治疗。
但近来诸多研究认为，给予PEG-IFN后可显著提升HBsAg的阴转率。对处于抗HBV期间的CHB者，HBsAg和HBV DNA具有重要的指导作用。如应用PEG-IFN后，24周时HBV DNA下降＜2 lg IU/mL且HBsAg定量＞2×104 IU/mL（HBeAg阳性者）或下降＜1 IU/mL（HBeAg阴性者），预示短期内治愈停药的可能性不大，建议停用PEG-IFN改为NAs单独，做好长期抗战准备，并且于疗程中观察上述两个指标的演变情况，尤其待HBsAg下降到＜1500 IU/mL水平后，仍然有成为临床治愈的优势群体，再调整治疗方案追求治愈。
（4）有助于疗效预测和停药指导：在疗效预测方面，一般认为基线HBsAg＜25000 IU/mL、HBV DNA＜2×108 IU/mL是提示PEG-IFN可能有疗效的预测指标。而治疗中进一步动态观察用药12周时的HBsAg、HBV DNA定量变化，可用于评价干扰素的疗效。对NAs经治者，加用PEG-IFN前HBsAg低水平（＜1500 IU/mL）及加用PEG-IFN后HBsAg快速下降（12或24周时HBsAg＜200 IU/mL或下降＞1 lgIU/mL）者，可获得较高的HBsAg阴转率。
在指导停药方面，应用NAs的停药指针，推荐HBeAg阳性CHB患者治疗1年，若HBV DNA低于LLOD、ALT恢复正常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年仍保持不变，可考虑停药；HBeAg阴性CHB者建议HBsAg消失且HBV DNA检测不到后方可停药随访。
然而即使按上述标准停药，仍会有半数以上HBeAg阳性和阴性CHB患者出现病毒学复发，通过检测HBsAg的动态结果，持续低于100 IU/mL是保障停药后HBV DNA持续阴转的有用指标。
总之，随着抗HBV治疗研究的不断深入以及适宜人群的逐步扩大，HBsAg等血清标志物定量检测日益重要。高灵敏技术不仅提高了HBV感染的诊断率，且更有益于CHB治疗的全程管理。作为功能性治愈的替代指标，高灵敏检测HBsAg极可能也是部分CHB患者获得“完全治愈”的替代标志物。但医学探索永无止境，新的HBsAg检测方法虽提高了灵敏度和临床价值，但其极低水平状态与临床的相关性尚有诸多争议和悬而未决的问题存在。尽管以HBsAg阴转作为功能性治愈的标志取得了一定进展，但距人们期望的cccDNA和整合状态的HBV DNA均被清除的“完全治愈”，依然前途光明而长路漫漫。作为在CHB诊疗过程中发挥着重要作用的标志物，高灵敏HBsAg完全治愈中的确切价值，需要更多的更加深入的研究数据支撑与证实。
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来源：夜柒凉
