摘要：直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在全球范围内呈上升趋势。随着医学技术的不断进步，直肠癌的治疗理念和方法发生了巨大变革，从单一的手术治疗逐渐发展为多学科综合治疗模式。本文将系统阐述直肠癌的各种治疗方式，包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在全球范围内呈上升趋势。随着医学技术的不断进步，直肠癌的治疗理念和方法发生了巨大变革，从单一的手术治疗逐渐发展为多学科综合治疗模式。本文将系统阐述直肠癌的各种治疗方式，包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗、免疫治疗以及其他新兴治疗手段，旨在为临床决策和患者治疗提供全面的参考依据。

一、引言

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一 。近年来，由于生活方式的改变、饮食结构的调整以及人口老龄化等因素，直肠癌的发病率逐年升高。早期直肠癌患者通过及时有效的治疗，预后较好，但中晚期患者的治疗较为复杂，需要综合运用多种治疗手段。了解直肠癌的治疗方式对于提高患者的生存率和生活质量具有重要意义。

二、手术治疗

（一）局部切除术

适用于早期局限于黏膜层或黏膜下层、肿瘤直径较小（一般小于 3cm）、分化程度良好的直肠癌患者。局部切除术可通过经肛门切除术、内镜黏膜下剥离术（ESD）或内镜黏膜切除术（EMR）等方式进行。经肛门切除术是传统的手术方法，直接经肛门切除肿瘤；ESD 和 EMR 则是借助内镜技术，在保留肛门功能的前提下切除病变组织。该手术方式创伤小，患者恢复快，肛门功能保留较好，但术后有一定的复发风险，需要密切随访。

（二）根治性手术

1. 经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 手术）：适用于距肛门缘 7cm 以内的直肠癌。该手术需要切除肛门、直肠及其周围的脂肪、淋巴组织，并在腹部做永久性乙状结肠造口。虽然手术切除范围广泛，根治效果较好，但患者失去了肛门，需终身携带造口袋，对生活质量影响较大，术后需要加强造口护理和心理支持。

2. 经腹直肠癌切除术（Dixon 手术）：是目前应用最广泛的直肠癌根治术，适用于距肛门缘 7cm 以上的直肠癌。该手术在切除肿瘤后，将直肠与乙状结肠进行吻合，保留了肛门，患者术后可经肛门正常排便，显著提高了生活质量。然而，低位直肠癌行 Dixon 手术时，存在吻合口漏、吻合口狭窄等并发症风险，尤其是超低位直肠癌（距肛门 5cm 以下），手术难度较大，需要高超的手术技巧。

3. 腹腔镜直肠癌根治术：与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，同时能达到与开腹手术相同的根治效果。通过在腹部做几个小切口，插入腹腔镜和手术器械进行操作，能够清晰地显示盆腔的解剖结构，有利于精确地进行淋巴结清扫和血管处理。但腹腔镜手术对术者的操作技术要求较高，手术时间相对较长，并且在一些复杂病例中，可能因操作困难而中转开腹。

4. 机器人辅助直肠癌根治术：是近年来兴起的一种新型手术方式，在腹腔镜手术的基础上，借助机器人手术系统进行操作。机器人手术系统具有高清 3D 视野、机械臂灵活操作等优势，能够更精准地完成复杂的手术操作，尤其在盆腔狭窄、肥胖等手术难度较大的情况下，具有一定的优势。但该手术设备昂贵，手术费用较高，限制了其广泛应用。

（三）姑息性手术

对于无法根治性切除的晚期直肠癌患者，当出现肠梗阻、出血等严重并发症时，可考虑行姑息性手术。如肠造口术用于解除肠梗阻，使粪便改道；肿瘤部分切除术可减少肿瘤负荷，缓解症状。姑息性手术的目的是改善患者的生活质量，减轻痛苦，为后续的综合治疗创造条件。

三、放射治疗

（一）术前放疗

术前放疗可使肿瘤缩小，降低肿瘤分期，提高手术切除率，尤其是对于局部进展期直肠癌。同时，术前放疗还能降低肿瘤细胞的活性，减少术中肿瘤细胞播散和术后复发的风险。术前放疗多采用短程大分割放疗或长程常规分割放疗。短程大分割放疗一般在 1 周内完成，总剂量为 25Gy，分 5 次照射；长程常规分割放疗则在 5 - 6 周内完成，总剂量为 45 - 50.4Gy，分 25 - 28 次照射。放疗结束后一般间隔 2 - 12 周进行手术，以获得最佳的治疗效果。

（二）术后放疗

适用于术后病理提示肿瘤侵犯深肌层、淋巴结转移、切缘阳性等具有高危复发因素的患者。术后放疗可进一步杀灭残留的肿瘤细胞，降低局部复发率。通常在术后 4 - 6 周，患者身体状况恢复后开始进行放疗，放疗剂量和分割方式与术前放疗类似。但术后放疗可能会引起放射性肠炎、肠粘连等并发症，需要密切关注患者的肠道功能变化，并给予相应的对症处理。

（三）同步放化疗

同步放化疗是将放疗与化疗相结合的治疗方式，在直肠癌的治疗中发挥着重要作用。术前同步放化疗能够显著提高肿瘤的降期率和保肛率；术后同步放化疗可增强放疗的疗效，提高患者的生存率。常用的化疗药物包括 5 - 氟尿嘧啶（5 - FU）及其衍生物（如卡培他滨）、奥沙利铂等。同步放化疗的不良反应相对较大，患者可能出现恶心、呕吐、腹泻、骨髓抑制等症状，需要加强支持治疗和不良反应的管理。

（四）近距离放疗

近距离放疗是将放射源直接放置在肿瘤组织附近进行照射，具有局部剂量高、周围正常组织受量低的优点。主要用于早期直肠癌的局部治疗，或作为手术、外照射放疗后的补充治疗，以进一步控制局部肿瘤。常见的近距离放疗方式包括腔内放疗和组织间插植放疗。

四、化学治疗

（一）新辅助化疗

新辅助化疗是在手术前进行的化疗，主要用于局部进展期直肠癌。通过化疗可以使肿瘤缩小，降低手术难度，提高手术切除率和保肛率，同时还能消灭潜在的微小转移灶，改善患者的预后。常用的新辅助化疗方案包括 FOLFOX 方案（5 - FU、亚叶酸钙、奥沙利铂）、XELOX 方案（卡培他滨、奥沙利铂）等。新辅助化疗一般进行 2 - 4 周期，化疗结束后根据患者的病情和身体状况选择合适的时机进行手术。

（二）辅助化疗

辅助化疗是在根治性手术后进行的化疗，目的是消灭残留的肿瘤细胞，降低复发和转移的风险。对于Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌患者，术后辅助化疗能够显著提高患者的无病生存率和总生存率。辅助化疗方案的选择需根据患者的病理分期、身体状况、基因检测结果等因素综合考虑。一般推荐使用含 5 - FU 的联合化疗方案，如 FOLFOX 方案、XELOX 方案，化疗周期为 6 - 8 个月。对于不能耐受联合化疗的患者，也可选择单药卡培他滨口服化疗。

（三）姑息性化疗

对于晚期直肠癌患者，当无法进行手术根治或出现复发、转移时，姑息性化疗可控制肿瘤生长，缓解症状，延长患者的生存期。姑息性化疗方案的制定需充分考虑患者的身体状况、肿瘤的生物学特性和既往治疗情况。除了传统的化疗药物外，还可联合靶向治疗或免疫治疗，以提高治疗效果。常用的化疗药物除 5 - FU 和奥沙利铂外，还有伊立替康等。

五、靶向治疗

（一）抗血管生成靶向治疗

1. 贝伐珠单抗：是一种重组的人源化单克隆抗体，可特异性地结合血管内皮生长因子（VEGF），抑制 VEGF 与其受体的结合，从而阻断肿瘤血管生成，抑制肿瘤的生长和转移。贝伐珠单抗可与化疗联合应用于晚期直肠癌的一线、二线治疗，显著延长患者的生存期。但使用贝伐珠单抗可能会增加出血、胃肠道穿孔、高血压等不良反应的发生风险，需要密切监测患者的病情变化。

2. 阿柏西普：是一种可溶性的 VEGF 受体融合蛋白，能够与 VEGF - A、胎盘生长因子（PlGF）等结合，具有更强的抗血管生成作用。阿柏西普联合 FOLFIRI 方案（伊立替康、5 - FU、亚叶酸钙）可用于晚期直肠癌的二线治疗，为患者提供了新的治疗选择。

（二）抗表皮生长因子受体（EGFR）靶向治疗

1. 西妥昔单抗：是一种人鼠嵌合型单克隆抗体，能够特异性地结合 EGFR，阻断 EGFR 信号通路，抑制肿瘤细胞的增殖、侵袭和转移。西妥昔单抗主要用于 RAS 基因野生型的晚期直肠癌患者，可与化疗联合用于一线或二线治疗。使用西妥昔单抗常见的不良反应包括痤疮样皮疹、过敏反应等，通过适当的处理，大多数患者能够耐受治疗。

2. 帕尼单抗：是一种全人源化单克隆抗体，同样作用于 EGFR。在 RAS 基因野生型的晚期直肠癌患者中，帕尼单抗联合化疗也显示出较好的疗效。与西妥昔单抗类似，其主要不良反应为皮肤毒性。

六、免疫治疗

近年来，免疫治疗在直肠癌的治疗中取得了一定的突破。免疫检查点抑制剂通过阻断免疫检查点蛋白（如程序性死亡受体 1，PD - 1 及其配体 PD - L1），解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制，激活机体的免疫细胞来杀伤肿瘤细胞。对于微卫星高度不稳定（MSI - H）/错配修复缺陷（dMMR）的直肠癌患者，免疫治疗显示出显著的疗效。无论是晚期一线治疗还是后线治疗，PD - 1 抑制剂单药或联合治疗都能使患者获得较好的客观缓解率和长期生存获益。然而，对于微卫星稳定（MSS）的直肠癌患者，目前免疫治疗的效果相对有限，仍在进一步研究探索中。免疫治疗常见的不良反应包括免疫相关的肺炎、肠炎、肝炎、内分泌疾病等，需要及时识别和处理。

七、其他治疗方式

（一）中医中药治疗

中医中药在直肠癌的治疗中具有独特的优势，可与手术、放化疗等相结合，起到扶正祛邪、减毒增效的作用。通过辨证论治，运用中药汤剂、中成药等调节患者的机体功能，减轻放化疗的不良反应，提高患者的免疫力，改善生活质量。例如，一些具有健脾益气、清热解毒、活血化瘀等功效的中药，在直肠癌的综合治疗中发挥了一定的作用。但中医中药治疗需要在专业中医师的指导下进行，避免自行用药。

（二）支持治疗

支持治疗贯穿于直肠癌治疗的全过程，包括营养支持、疼痛管理、心理支持等方面。由于直肠癌患者常伴有食欲减退、消化吸收功能障碍等问题，容易出现营养不良，因此营养支持十分重要。根据患者的具体情况，可通过口服营养补充、肠内营养或肠外营养等方式，保证患者的营养需求。疼痛管理对于缓解患者的痛苦、提高生活质量至关重要，按照世界卫生组织的三阶梯止痛原则，合理使用止痛药物。同时，患者在患病过程中往往承受着巨大的心理压力，需要给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。

（三）新兴治疗技术

随着医学科技的不断发展，一些新兴治疗技术逐渐应用于直肠癌的治疗，如肿瘤电场治疗、肿瘤疫苗治疗等。肿瘤电场治疗是利用交替的低强度电场，干扰肿瘤细胞的有丝分裂，从而抑制肿瘤细胞的生长和增殖。肿瘤疫苗治疗则是通过激活机体的免疫系统，使其特异性地识别和杀伤肿瘤细胞，目前仍处于临床试验阶段，但展现出了一定的应用前景。

八、结论

直肠癌的治疗已进入多学科综合治疗时代，手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗方式相互配合、相互补充。医生需要根据患者的肿瘤分期、病理类型、基因检测结果、身体状况等因素，制定个体化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果，提高患者的生存率和生活质量。同时，随着医学研究的不断深入，新的治疗技术和药物不断涌现，直肠癌的治疗将迎来更多的突破和发展，为患者带来新的希望。未来，还需要进一步加强多学科协作，开展更多的临床研究，探索更有效的治疗模式和方法，推动直肠癌治疗水平的持续提高。

来源：俞林鑫心理工作室