摘要：基于研究进展，中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024编写组邀请我国卒中领域的专家，对现有的急性缺血性卒中再灌注治疗证据进行广泛讨论，形成
近年来，急性缺血性卒中静脉溶栓和机械取栓领域的临床试验取得了显著进展，新的研究结果不断扩大静脉溶栓和机械取栓的适应证人群。
基于研究进展，中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024编写组邀请我国卒中领域的专家，对现有的急性缺血性卒中再灌注治疗证据进行广泛讨论，形成
《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024》。01 指南形成过程
卒中是中国乃至全球的主要死亡原因之一，具有高死亡率和高致残率的特点。我国每年约有200万卒中新发病例，其中缺血性卒中约占80%，给家庭和社会带来了巨大负担。在缺血性卒中的早期阶段，包括静脉溶栓和机械取栓在内的再灌注治疗可以恢复脑血流，显著改善患者的神经功能残疾。
近年来，静脉溶栓和机械取栓领域的临床试验取得了显著进展，新的研究结果不断扩大静脉溶栓和机械取栓的适应证人群。基于最新的研究结果，中国卒中学会成立了急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024编写组，对MEDLINE数据库中急性缺血性卒中再灌注治疗领域的研究进行检索（检索时间截至2024年9月30日），分析总结形成临床证据。《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024》概述了静脉溶栓和机械取栓的筛选标准，汇总了不同溶栓药物选择的证据，还形成了静脉溶栓（图1）与机械取栓（图2）绿色通道流程图，以期对临床缺血性卒中患者的再灌注治疗决策提供帮助。
02 静脉溶栓
对于发病4.5 h内的缺血性卒中患者，静脉溶栓能否带来更好的功能结局？哪些药物可用于此类患者的静脉溶栓治疗？
推荐意见：
● 急性缺血性卒中患者如NIHSS评分≥4分，无论年龄，在已知发病后4.5 h内可开始治疗，均应考虑使用替奈普酶或阿替普酶进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
● 急性缺血性卒中患者如NIHSS评分≥4分，无论年龄，在已知发病后4.5 h内可开始治疗，可以考虑使用瑞替普酶或rhPro-UK进行静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
在已知发病时间4.5～9 h内或发病时间不明的缺血性卒中患者中，使用阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓能否比不进行溶栓治疗获得更好的功能结局？
推荐意见：
● 对于发病时间明确为4.5～9 h，NIHSS评分4～26分，且存在CT或MRI上梗死核心/低灌注不匹配的缺血性卒中患者，推荐对不适合或未计划进行机械取栓的患者使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
梗死核心/低灌注不匹配通过自动化软件评估，定义如下：①梗死核心体积＜70 mL；②低灌注体积/梗死核心体积＞1.2；③不匹配体积＞10 mL。
● 对于醒后或距最后正常时间已超过4.5 h，MRI检查提示DWI-FLAIR不匹配的缺血性卒中患者，推荐对不适合或未计划进行机械取栓的患者使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
DWI-FLAIR不匹配定义如下：MRI的DWI序列上可见缺血性病变，但FLAIR序列上无实质高信号。
● 对于醒后且在从睡眠中点起时间在9 h内，NIHSS评分4～26分，CT或MRI检查提示存在梗死核心/低灌注不匹配的缺血性卒中患者，推荐对不适合或未计划进行机械取栓的患者使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。
梗死核心/低灌注不匹配由自动化软件评估，定义如下：①梗死核心体积＜70 mL；②低灌注体积/梗死核心体积＞1.2；③不匹配体积＞10 mL。
● 对于醒后或发病时间不明的急性缺血性卒中患者，如果仅完成NCCT检查未见颅内出血，除临床试验外，不推荐使用替奈普酶进行静脉溶栓治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。
对于中重度卒中伴LVO且发病时间在4.5～24 h的缺血性卒中患者，使用替奈普酶静脉溶栓治疗能否改善功能结局？
推荐意见：
● 对于NIHSS评分≥6分、发病时间4.5～24 h内，前循环LVO且灌注成像提示梗死核心/低灌注不匹配，但无法进行机械取栓的急性缺血性卒中患者，推荐使用替奈普酶0.25 mg/kg进行静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
梗死核心/低灌注不匹配由自动化软件评估，定义如下：①梗死核心体积＜70 mL；②低灌注体积/梗死核心体积≥1.8；③不匹配体积≥15 mL。
03 机械取栓
对于发病24 h内的LVO所致缺血性卒中患者，机械取栓与最佳药物治疗相比能否带来更好的结局？
推荐意见：
● 对于发病时间在24 h内，CT或MRI提示ASPECTS≥3分，且NIHSS评分≥6分的急性颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞患者，推荐进行机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
对于符合静脉溶栓治疗条件的前循环LVO患者，直接进行机械取栓是否不劣于静脉溶栓桥接机械取栓？
推荐意见：
● 符合机械取栓适应证的患者应尽快接受机械取栓治疗。如果患者符合阿替普酶静脉溶栓治疗适应证，应首先进行阿替普酶静脉溶栓，同时考虑桥接机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
● 符合机械取栓适应证的患者应尽快接受机械取栓治疗。如果患者符合替奈普酶静脉溶栓治疗适应证，可以首先进行替奈普酶静脉溶栓，同时考虑桥接机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
对于发病时间在24 h内的基底动脉闭塞缺血性卒中患者，机械取栓与最佳药物治疗相比能否带来更好的功能结局？
推荐意见：
● 对于发病时间在12 h内、符合BAOCHE和ATTENTION研究纳入标准的急性基底动脉闭塞患者，建议进行机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
● 对于发病时间在12～24 h，符合BAOCHE研究纳入标准的急性基底动脉闭塞患者，可以进行机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
04 持续质量改进
缺血性卒中再灌注治疗的医疗质量改进核心在于提升再灌注治疗率和缩短院内救治时间。有哪些手段、技术或方法有助于持续改进再灌注治疗的医疗质量？
推荐意见：
● 基于有效工具的持续质量改进是提升缺血性卒中患者再灌注治疗率，改善患者临床结局的有效手段（Ⅱa类推荐，B级证据）
● 针对缺血性卒中再灌注治疗救治流程，建立基于数据库的持续监测和反馈是质量改进的重要工具（Ⅱa类推荐，B级证据）
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来源：医脉通神经科