摘要：近日，国家医疗保障局召开了一场意义深远的《2025年国家医保及商保创新药目录调整工作方案》征求意见座谈会，中华医学会、中国药学会等七大权威行业机构齐聚一堂，共同为中国医药支付体系的未来绘制蓝图。
近日，国家医疗保障局召开了一场意义深远的《2025年国家医保及商保创新药目录调整工作方案》征求意见座谈会，中华医学会、中国药学会等七大权威行业机构齐聚一堂，共同为中国医药支付体系的未来绘制蓝图。
这场会议不仅延续了“保基本+促创新”的核心理念，更首次将商业健康保险创新药目录纳入调整体系，标志着中国医疗保障从传统的“单轨制”向“基本医保+商保+个人共付”的三支柱模式迈出了关键一步。这场变革将深刻影响医院管理、医药创新与患者福祉，为全球尖端疗法支付瓶颈提供“中国方案”！
当前，中国医疗保障体系正面临前所未有的挑战与机遇。一方面，肿瘤靶向药、基因疗法、CAR-T等尖端疗法的临床需求激增，但高昂的治疗成本（如CAR-T动辄百万元）让基本医保不堪重负；另一方面，患者对创新药物的可及性与支付能力提出了更高要求。如何在保障基本医疗需求的同时，释放医药创新活力，成为摆在国家医保局面前的重大课题。
此次座谈会明确了2025年医保目录调整的两大核心突破：
基本医保目录动态优化：以“保基本+促创新”为原则，精准纳入临床急需的创新药，重点聚焦肿瘤靶向药、基因疗法等领域。商保创新药目录独立运行：首次建立商业 health保险创新药目录，破解尖端疗法支付瓶颈，推动多层次保障体系的全面升级。这一“双目录”战略不仅是对现有医保体系的优化，更是对未来医药支付模式的颠覆性重塑，为医院管理者带来了全新的战略思考空间。
国家医保局延续了“每年一调”的动态调整机制，2025年基本医保目录将进一步向高临床价值的创新药倾斜。肿瘤靶向药与基因疗法成为重点纳入对象，这意味着：
临床急需品种加速入局：如靶向HER2、EGFR等关键靶点的创新药，以及治疗罕见病的基因疗法，将优先进入目录，填补现有保障空白。“以量换价”策略升级：通过谈判降价，医保基金将在不显著增加患者负担的前提下，覆盖更多新药，预计2025年为患者减负超500亿元。医院药事管理新挑战：医院需迅速更新药品配备清单，优化药事会流程，确保新药快速落地，同时应对“双通道”供药机制的监管要求。专家洞见：对于医院管理者而言，基本医保目录的优化意味着药占比、医保控费等考核指标将面临新压力。建议医院提前布局数字化药事管理系统，通过数据驱动实现药品采购、库存与使用的精细化管理。
首次提出的商业健康保险创新药目录是本次会议的最大亮点。这一目录将聚焦超出基本医保支付能力的高端疗法（如CAR-T、基因编辑疗法），通过商业保险与个人共付的方式，打破百万元级治疗的支付壁垒。其核心意义在于：
多层次支付体系的突破：商保目录独立运行，标志着中国医疗保障从单一医保支付向“基本医保+商保+个人共付”的多元化模式转型。尖端疗法可及性提升：CAR-T等高价疗法的纳入，将显著提高患者对前沿治疗的获取能力，同时减轻医院垫付资金的压力。商保与医保协同发展：国家医保局将引导商业保险公司与药企协商确定商保目录药品的结算价格，探索“丙类药品目录”与商保产品的深度融合。专家洞见：商保创新药目录的推出，将为医院高端医疗服务市场注入新动能。医院管理者应积极与商业保险公司合作，探索特药险、惠民保等创新支付模式，同时优化特需医疗服务流程，吸引高净值患者群体。
新药快速落地：2025年1月1日起，新版医保目录正式实施，医院需在2月底前完成新增药品的挂网与进院工作。肿瘤靶向药、基因疗法等高价值药品的纳入，将提升医院的诊疗能力与市场竞争力。特需服务新蓝海：商保创新药目录的推出，为医院高端医疗服务提供了支付保障。医院可通过开设特需病房、精准医疗中心等，吸引商保患者，拓展收入来源。区域医疗中心崛起：具备尖端疗法实施能力的医院，将在区域医疗市场中占据先机，成为患者就医的首选。药事管理复杂化：医院需同时管理基本医保目录与商保创新药目录，涉及药品采购、库存管理、处方流转等多个环节，需建立高效的跨部门协作机制。医保合规监管升级：国家医保局要求所有目录药品落实药品追溯码，并加强对“双通道”处方流转的监管。医院需升级信息化系统，防范欺诈骗保风险。患者教育需求增加：商保目录的复杂性可能导致患者对报销政策的误解，医院需加强患者沟通与教育，提升服务体验。专家建议：
组建专项工作组：成立由药学部、医保办、财务部组成的“双目录”应对小组，统筹药品管理和支付政策落地。升级信息系统：引入区块链技术或大数据平台，实现药品追溯、处方流转与医保结算的数字化管理。培训专业团队：开展针对肿瘤靶向药、基因疗法等新药的医护培训，提升临床应用能力。探索商保合作：与保险公司联合开发定制化保险产品，为患者提供无缝衔接的支付解决方案。此次“双目录”战略的推出，不仅是对中国医疗保障体系的重大升级，更是为全球医药创新支付提供了“中国方案”。其深远意义包括：
创新药可及性全球领先：通过基本医保与商保的协同，中国有望实现80%以上创新药在上市2年内进入支付体系，超越欧美等发达国家。医药产业创新加速：商保目录为高价疗法提供了市场化支付路径，将激励药企加大对肿瘤靶向药、基因疗法等领域的研发投入。多层次保障体系成熟：基本医保与商保的“三支柱”模式，将为其他发展中国家提供可复制的医疗保障改革模板。专家预测：到2030年，中国多层次医疗保障体系有望覆盖90%以上的创新药需求，医院将成为连接医保、商保与患者的核心枢纽，迎来“精准医疗+多元化支付”的黄金时代。
面对“双目录”带来的医药支付革命，医院管理者必须迅速行动，以下是三大优先事项：
战略规划：将“双目录”纳入医院中长期发展规划，重点布局肿瘤、罕见病等高价值诊疗领域。运营优化：升级药事管理与医保结算流程，确保新药快速落地与合规运行。市场拓展：主动对接商业保险公司，开发特需医疗服务与定制化保险产品，抢占高端医疗市场。霍尔斯医疗研究专家指出，2025年的“双目录”战略，是中国医疗保障体系迈向多层次、多元化、高质量发展的里程碑。医院管理者唯有洞悉变革趋势，主动拥抱创新，才能在这一轮医药支付革命中脱颖而出，书写医院发展的新篇章！
来源：霍尔斯视野
