摘要：周日，我去监护室替班，工作多年，第一次产生深深的挫败感。事件是这样的：一个 8 岁脑瘫患儿，因剧烈咳嗽诱发呕吐，留置胃管脱出。待患儿症状缓解后，重新给予留置胃管。

案例回顾

周日，我去监护室替班，工作多年，第一次产生深深的挫败感。事件是这样的：一个 8 岁脑瘫患儿，因剧烈咳嗽诱发呕吐，留置胃管脱出。待患儿症状缓解后，重新给予留置胃管。

评估患儿状况，测量长度，准备用物，将胃管由一侧鼻腔插入，插管顺利；至预计长度后，却发现胃管从患儿口腔里冒了出来？再次插管，同样的事情又发生了！后续接连几次插管，均以失败告终，我沮丧极了。

图源：作者

为避免患儿再受更多的刺激，我暂停置管，与主管医生沟通，希望更换带导丝的鼻肠管，借助导丝的硬度达到顺利插管的目的，但医生以不符合医保要求为由拒绝了。

同事听了我的插管过程后，拿了一个 50 ml 的注射器过来了，我第一反应：抽胃液用这么大的注射器？？？

但接下来，她的操作更是惊到了我。

她将胃管润滑后，让我协助患儿处于端坐位，手持胃管缓慢轻柔送管；判断位置到咽喉部时，让我协助患儿低头，她边注空气边插管，一次就成功了。

所以，人家一开始拿注射器，并不是要抽胃液，而是要打气！

为什么我失败了，同事却成功了？

事后，我总结了自己失败的原因：

一、从解剖结构来看，食管入口的肌群是横纹肌，这些肌群由迷走神经支配，接受中枢指令。食管入口处平时处于紧张收缩状态，吞咽时，环咽肌短暂开放，但该患儿为脑瘫患儿，吞咽功能差，不配合操作导致插管困难。

二、插管所用胃管材质较软，通过狭窄处遇到阻力发生变形，往前推进受阻，在口腔内卷曲，受体温加热，变得比以前更加柔软，插入困难。

三、患儿咽喉部可能存在解剖异常，因插管刺激患儿哭闹，导致胃管向空间较大的口腔方向滑入。

四、反复插入尝试，损伤咽部和鼻黏膜，使患儿更加不耐受、抗拒操作，导致插管困难。

插管所用胃管

同事操作成功的原理：将胃管注气后，胃管有了气体的支撑，硬度较前增加，通过咽喉部时不再打卷，还可借助注气的力量下滑。这个做法从理论上来看行得通，结果也令人满意。

但有没有循证依据呢？我就知网、万方、pumed 等数据库进行了检索，并无使用该方法的相关证据。但是，医学本身就是一个不断探索的过程，只要对患者有用，痛苦少，操作成功率高，未尝不是一个有效的方法。

插管注意事项

1、插入途径的选择：经口插入胃管时可能会出现呛咳、血氧饱和度变化、胃管盘绕、恶心呕吐等情况，增加患者的痛苦，降低患者的配合度，影响医护人员操作。

经鼻插入法：鼻腔、咽部的粘膜比较脆弱，而且存在大量的神经末梢，在进行胃管插入时，可能会刺激鼻腔粘膜、感觉神经，使患者出现打喷嚏、皱眉、流泪的情况。

当胃管插入到咽喉部位时会引发咽喉反射或损伤，引起不适，引起患者恶心、呕吐，影响患者的配合度，我们在操作时应充分评估患者的具体情况，根据评估情况决定插入途径。

2、导管型号及材质：临床上胃管种类繁多, 应根据病人的年龄、病情等选择合适的胃管。

3、患者配合：清醒患者，做好宣教，插管至咽喉部指导其做吞咽动作，不能合作患者，插管到咽部时将头部托起，使下颌靠近胸骨柄，缓慢插入胃管。

4、清理呼吸道分泌物：插管前应彻底清理患者的呼吸道分泌物，以避免分泌物影响胃管的插入。

5、体位的选择：清醒患者采取半坐位或坐位，无法坐起者取右侧卧位；昏迷患者取去枕平卧位，头向后仰，以利于胃管插入；吞咽功能障碍者插胃管时取侧卧位, 侧卧位时病人纵隔下垂, 食管松弛, 咽下段及咽后部腔隙增大, 增加成功率。

留置胃管很常见，但对患者来说，却是一种痛苦的体验。因此，我们在插管时要因人而异，注重患者感受，选用合适的导管，恰当的方法，提高置管成功率，增加患者满意度。

参考文献：

[1] 韦雪艳, 覃启鲜, 左美玉.53 例胃管置管困难原因分析及对策 [J]. 循证护理,2019,5(03):262-264.

[2]Mandal M, Karmakar A, Basu SR. Nasogastric tube insertion in anaesthetised, intubated adult patients: A comparison between three techniques. Indian J Anaesth. 2018 Aug;62(8):609-615. doi: 10.4103/ija.IJA_342_18. PMID: 30166656; PMCID: PMC6100283.

转自：丁香护士

来源：重症医学一点号