摘要：Pilon骨折依据病因分为低能量与高能量两类，低能量损伤手术治疗效果佳，恢复快；而高能量损伤则复杂多变，预后较差，为骨科医生带来巨大挑战。因此，选择恰当的手术入路以实现最佳骨折复位至关重要。随着骨科技术的飞速发展，Pilon骨折术后效果逐渐获得认可，但最佳手术
Pilon骨折依据病因分为低能量与高能量两类，低能量损伤手术治疗效果佳，恢复快；而高能量损伤则复杂多变，预后较差，为骨科医生带来巨大挑战。因此，选择恰当的手术入路以实现最佳骨折复位至关重要。随着骨科技术的飞速发展，Pilon骨折术后效果逐渐获得认可，但最佳手术入路方式仍未达成共识。手术入路多样，各具特色与局限。本文全面介绍了前内侧、改良前内侧、前外侧、后内侧、改良后内侧及后外侧等多种手术入路，旨在帮助骨科医生根据患者情况与骨折类型，选择最适合的手术方案，以期获得最佳疗效。
关于Pilon骨折，有两种最常用的描述Pilon骨折的分类系统分别是Ruedi-Allgower分类和AO/OTA分类。I型ruadi-allgower型骨折定义为胫骨平台非移位性“劈裂骨折”。位移定义为关节面不平大于2毫米或在任何平面错位大于10度；在Ruedi和Allgower最初发表的文章中，I型骨折的闭合复位率最高。II型骨折定义为单纯移位而不粉碎性关节面骨折，而III型骨折定义为大量粉碎性关节面骨折，常伴有干骺端嵌塞。III型骨折是最常见的表现，约占所有Pilon骨折的25%至71%。在AO/OTA对长骨骨折的分类中，Pilon骨折分为关节外骨折（43A）、部分关节骨折（43B）和关节内骨折（43C），并根据粉碎性程度进一步细分。
AO分型系统：
A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折
B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连
C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折
AO分型系统——A型亚型
A1型：单纯的胫骨远端骨折
A2型：粉碎性胫骨远端骨折
A3型：严重的粉碎性胫骨远端骨折
AO分型系统——B型亚型
B1型：单纯的经关节面劈裂骨折
B2型：经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折
B3型：经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块
AO分型系统——C型亚型
C1型：单纯关节面和干骺端骨折
C2型：单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折
C3型：关节面和干骺端粉碎性骨折
由Rüedi和Allgöwer提出，是目前Pilon骨折手术治疗最常用经典入路，尤其对于粉碎性Pilon骨折效果良好。自胫骨嵴内侧由近向远行纵行切口，在踝关节线近侧2.5cm处弧向内侧至内踝尖下1.5cm处，保护大隐静脉及隐神经，将全厚筋膜皮瓣向两侧牵开，显露关节面及骨折块，重建胫骨远端关节面，遵循由外向内、由后向前的原则复位骨折块。
1.适应证：
①胫骨骨折角＞90°的Pilon骨折；
②基本上所有AO/OTA 43-C型Pilon骨折均适用，尤其内侧柱Pilon骨折；
③主要移位、粉碎的骨折块位于前内侧的Pilon骨折。
2.手术要点及注意事项：
前内侧入路时，一般保留大隐静脉，若合并大隐静脉损伤或栓塞以及严重影响手术操作是可以考虑结扎；胫骨远端关节面下合并骨缺损，导致复位后的关节面不稳定时要考虑植入同种异体骨或自体骨，复位的原则是自后向前，先简单后复杂，先大后小。
3.优点及局限性：
优点：解剖简单，没有重要的神经血管组织通过，容易掌握。
局限性：
①难以显露外侧柱，对前外侧的Tillaux-Chaput骨折块暴露及直视下复位较困难，因此不适于外侧柱有骨折者；
②此入路需要前内侧有较大的皮瓣存活；
③术后发生切口周围软组织感染坏死和骨髓炎的概率较高；
④该切口入路周围软组织覆盖少，切口裂开胫骨易直接外露，且植入内固定物易突起外露。
改良前内侧入路该切口入路是前内侧入路对于Tillaux-Chaput骨折块暴露较困难而设计的。改良前内侧入路切口起自踝上约15cm处，沿胫骨嵴外侧约1cm向远端延伸于踝关节中线偏外侧以105°至110°角弧形拐向内踝下方1cm左右。当外侧柱损伤较重时，该切口可适当外移。切开伸肌支持带、前侧踝关节囊，将外侧软组织用拉钩牵开，可从侧面暴露整个Tillaux-Chaput骨折块，接着复位固定按从后往前，从外到内的顺序进行。
1.适应证：
合并胫骨内侧柱和外侧柱损伤的Pilon骨折。
2.优点：
①该切口入路对同时合并内侧柱和外侧柱的Pilon骨折尤为适用；
②该切口入路有利于骨折复位和固定，在此切口入路下内固定物可根据需要放在胫骨内侧、外侧或前侧；
③此入路可最大限度减少术后切口周围组织愈合不良等并发症；
④对于同时合并有略在远端以上的骨折，可不必延长切口，直接将内固定物运用微创接骨板技术（minimal invasive plate osteo⁃sythses technology, MIPO），经皮微创放置内固定物。
前外侧入路入路切口起自踝关节以远4cm，沿腓骨前缘向上延伸至可显露胫骨骨折近端，注意保护腓浅神经。一般不先固定腓骨，目的是改善显露及复位胫骨。钝性分离显露腓骨，用骨膜起子或手指分离小腿骨间膜与前方软组织，前方肌肉组织与神经血管束牵向内侧。在关节面水平，腓骨侧探寻前胫腓联合韧带，内侧连于Chaput骨块；Chaput骨块一般较大，向外掀起，可显露并复位后关节面及后侧柱，压缩关节面复位顺序从后往前，从外往内，植骨支撑，克氏针临时固定，通过前方评价关节面复位情况，若复位满意，此时可固定腓骨；最靠近胫骨远端关节面处放L板，关闭切口。
1.适应证：
①外翻型Pilon骨折；
②累及前柱和前外侧柱的AO/OTA 43-B型Pilon骨折；
③含中间压缩骨块(die-punch骨块)者；
④外侧柱的AO/OTA 43-C3型Pilon骨折和胫骨骨折角＜90°的Pilon骨折；
⑤含有前外侧Tillaux-Chaput骨折块的AO/OTA 43-C3型Pilon骨折；
⑥合并有足部骨折者。
2.优点：
①适用于合并腓骨骨折者；
②该切口入路局部软组织较厚，前肌间隔的肌肉可更好保护覆盖内固定物，并发症发生率较低；
③前外侧切口可向前延伸暴露距骨颈、距骨滑车等，当合并有足部或者腓骨远端骨折时，单个切口入路即可复位固定。
3.缺点：
①该入路有损伤腓浅神经的可能，前外侧切口容易损伤腓浅神经的踝支，损伤后部分患者出现感觉障碍或形成神经瘤；因此需要明确腓浅神经解剖层次，若术中发现腓浅神经横跨切口，游离神经并用橡皮条牵引保护，切勿过度或暴力牵拉，神经周边应尽量少用电刀及电凝；若发现神经损伤，应予以修复；
②该入路跨越踝关节，瘢痕体质患者术后可能存在瘢痕挛缩，影响踝关节活动；
③对于胫前动脉血管变异患者，该入路对Chaput结节的显露存在一定困难，有损伤胫前动脉的风险。
4.手术要点及注意事项：
前外侧入路时，为避免损伤腓浅神经，根据手术需要可以自腓浅神经的外侧或内侧进入；前外侧的关节面显露往往是通过向远端翻转前外侧骨折块来实现的，因此必须保留Chaput骨块相连的关节囊，避免形成游离死骨。
后内侧入路入路切口位于踝关节处跟腱与胫骨远端内侧缘之间，近端平行胫骨内侧缘，远端平行胫后肌腱。显露深层结构，胫后、趾长屈、拇长屈肌腱及胫后神经血管束；打开深层间隙入路依赖于骨折块位置，一般有三种间隙显露骨折块：胫后与胫骨内侧缘间、胫后与趾长屈间、趾长屈与拇长屈间，注意保护神经血管束，可牵向后外侧或前内侧，后内可上支撑板固定。后内侧显露视野有限，后方骨折累及外侧者显露不佳，同时此入路不可固定腓骨。
1.适应证：
适用于前侧胫骨穹窿完整的后Pilon骨折或Pilon骨折伴有较大的后内侧骨块者。
2.优点：
①能较好显露后内侧骨折块，且容易复位（因下胫腓联合后韧带能限制后踝骨折块移动）；
②当内踝骨块较大时，该切口入路对于胫骨关节面存在压缩塌陷（特别是存在die-punch骨块），可将内踝骨折块向一侧翻转，使胫骨关节面能较好显露，达到直视下复位关节面的目的。
3.局限性：
①该入路不能有效暴露后外侧术野，合并有后外侧骨块或腓骨损伤时，无法提供内固定物的放置位置；
②当内踝仅为撕脱骨折时，撕脱骨折块向一侧翻转后能显露的胫骨关节面十分有限，对关节面压缩塌陷者复位存在困难。
改良后内侧入路改良后内侧入路切口位于跟腱和长屈肌腱内侧，于跟腱止点近端内侧约1cm处为起点，向上走行逐层切开、分离，长度约12cm，将跟腱和比目鱼肌下端充分暴露，并牵拉至外侧，游离松解胫后肌腱并向内侧牵拉，再钝性分离并纵行切开横行肌间隔，松解游离长屈肌和胫神经及其血管结缔组织鞘，用拉钩将长屈肌牵拉至内侧，长伸肌牵拉至外侧，即可暴露胫骨远端后侧柱、下胫腓后联合和胫骨内、外侧柱关节面等。
1.适应证：
①单纯后内侧骨折；
②该入路也适用于同时有后内侧和后外侧骨折者；
③因软组织条件不允许，不能选用后外侧入路者。
2.优点：
①相比后内侧和后外侧入路，改良的后内侧入路具有更显著暴露后踝骨折块的优势；
②胫骨远端内、外侧柱能同时显露，可有效避免过度牵拉软组织致术后切口并发症产生。
3.局限性：
对于前侧骨折块暴露效果不理想。
后外侧入路入路切口位于跟腱外侧缘与腓骨后外缘中间，近端延伸取决于后柱需要复位的长度。小心保护腓肠神经，钝性分开深筋膜，腓骨长短肌牵向后外侧，显露平面在腓骨肌内侧、拇长屈肌外侧，通过向上剥离腓骨、骨间膜、胫骨后拇长屈肌，可显露腓骨后侧、后柱、远端平台。
1.适应证：
①适用于不能选择前侧入路的Klammer-Ⅰ型后Pilon骨折和胫骨前侧软组织损伤严重者；
②腓骨骨折或胫骨后外侧柱有较大骨折块者；
③该入路联合后内侧入路便于对Klammer-Ⅱ、Ⅲ型后Pilon骨折胫骨关节面复位。
2.优点：
①单一切口就可以将胫、腓骨远端骨折复位及固定，且操作简便，避免了重要的血管神经损伤；
②该入路并非直接在腓骨及内固定物的外表层切开，且软组织能覆盖内固定物表面，能减少内固定物外露和切口并发症的产生；
③该入路可通过复位后外侧胫骨干骺端或胫骨骨干，恢复长度，纠正旋转，进而间接复位后侧关节面；
④后外侧切口入路可完全暴露由于韧带牵拉发生旋转移位的后外侧骨折块；⑤切口入路周围创面基本不需要游离皮瓣覆盖；⑥该入路可以同时修复下胫腓前韧带。
3.局限性：
①取俯卧体位行后外侧入路时，对于Tillaux Chaput骨折块的暴露及复位固定效果差；
②此入路固定偏内侧骨块较为困难，需过量牵拉软组织，对软组织损伤较大，且有时需在内侧做一辅助切口；
③对于明显关节面压缩，尤其中心区的压缩骨折（die-punch骨块）时，处理较棘手，显露仍具有一定困难；
④无法直视下显露关节面，要靠胫骨后外侧骨皮质连续性或者透视来判断关节面复位质量。
综上所述，Pilon骨折手术入路的最佳选择仍存在争议，每种入路均具独特优势与局限性。因此，未来研究需进一步探索创新手术入路，以更好地适应Pilon骨折特点，同时寻求在保护软组织与恢复胫骨远端关节面解剖复位之间找到最佳平衡点。
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来源：骨科在线一点号