摘要：说到“金元四大家”，很多人都知道这是中医学史上极为重要的四位名医：刘完素、张从正、李杲和朱震亨。但其实，这个说法并不是金元时代的人提出来的，而是到了清朝，才有明确的文字将这四位并列称为“四大家”。最早提出这个说法的，至少可以追溯到清代医家陈念祖在《医学三字经》

说到“金元四大家”，很多人都知道这是中医学史上极为重要的四位名医：刘完素、张从正、李杲和朱震亨。但其实，这个说法并不是金元时代的人提出来的，而是到了清朝，才有明确的文字将这四位并列称为“四大家”。最早提出这个说法的，至少可以追溯到清代医家陈念祖在《医学三字经》中的一句话：“四大家，名声噪”，并特地注解为“刘河间、张子和、李东垣、朱丹溪”。所以，“四大家”的提法，其实是后人总结出来的，而不是当时人自己立的牌坊。

不过，如果认真去翻历史书，特别是元末明初儒士宋濂的文章，会发现这四个人之所以能并列，和宋濂的推动关系非常大。宋濂给朱丹溪的《格致余论》写序时就说过，当时能称得上“以善医名者”的有三人：刘完素、张从正、李杲。这三人虽然治法不同，但都以《黄帝内经》为根本。宋濂还分析过这几位医家的学术传播，指出刘完素的学问是通过弟子荆山浮屠传到江南，后来传到朱丹溪这里，所以朱丹溪的医学思想，是集三家之长而成。他能结合刘、张、李三家的精华，再加上《易经》《礼记》等儒家经典，加深了对《内经》的理解，才写出了影响极大的《格致余论》。

正因为朱丹溪能在前人基础上有所融合，又能站出来批评当时流行但较为机械的“局方”，宋濂才特别推崇他。甚至直言：“如果不是丹溪，人们都快忘了还有《内经》这种学问了。”从这个角度看，宋濂确实是第一个把朱丹溪推上“四大家”位置的人。虽然当时“金元四大家”这个词还没正式叫出来，但“四人并列”已经基本成型。

不过，宋濂的说法也并不是一成不变的。他在不同场合会有不同说法。例如，在为朋友写的其他序文里，他也会提到“张元素”，认为张元素的医学传承非常重要，甚至把他列入“四大家”之中，和刘完素、张从正、李杲并提。张元素本身其实也是李杲的老师，所以这两人常常被一起提到。可见，在宋濂那里，“四大家”的说法是会根据写序对象和场合不同而做出调整的，这种调整不仅反映了对医家本身的评价，也透露出当时儒生与医者交往之间的一些“人情”考量。

这些变化提醒大家一个重要的事实：所谓的“金元四大家”，其实不完全是按医术高低来定的。背后有学术的传承，也有儒生的评价，有实际的影响力，也有人际关系的作用。像朱丹溪，固然医术高超，但他能成为“四大家”之一，跟宋濂的推举密不可分。张元素虽然地位不低，但由于当时传播范围有限，名声反而不如朱丹溪响亮。最终成为“四大家”，有时候靠的不是自己说了算，而是后人怎么讲，特别是有文化话语权的人怎么讲。

从宋元以后，中医的发展越来越儒学化，很多儒士开始关注医学，不仅整理古籍，还重新梳理医家的学术脉络，设立典范。这种趋势在明清时期更为明显。而宋濂就是其中非常关键的一位，他不仅留下了大量医学序文，也实际参与了中医学术谱系的“塑造”。后人看这些“谱系”，往往就当成定论了，于是“四大家”的说法也就定了下来。可见，今天看到的中医传统，其实是几百年来不断选择、重构、包装后的成果。

所以说，“金元四大家”的形成，既是学术传承的结果，也是文化建构的过程。不仅要看这四位医家的医术多高明，还要看是谁在讲他们的故事，又是以什么方式讲出来的。了解这一点，才能真正读懂中医史上的人物与脉络。

来源：言身医社一点号