摘要：2型糖尿病（T2DM）管理的目标不仅要实现早期血糖控制达标，还要改善临床结局。因此，降糖药联合治疗的时机和药物选择尤为重要。
2型糖尿病（T2DM）管理的目标不仅要实现早期血糖控制达标，还要改善临床结局。因此，降糖药联合治疗的时机和药物选择尤为重要。
近日，由中国医师协会内分泌代谢科医师分会专家制定的《成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识（2025版）》于《中华内科杂志》重磅发布。《共识》从联合治疗的“原则”、“时机”、“适用人群”和“注意事项”等方面为临床医生将各种口服降糖药（OAD）联合治疗方案规范地应用于临床实践提供参考。
OAD联合治疗的“4大原则”
1.无论采取何种联合治疗方案，生活方式干预是T2DM综合管理的基石。（Ⅰ）
2.全面评估患者的血糖和并发症/合并症情况，结合患者的具体特征，制订个体化的血糖控制目标，并根据药物的作用特点选择不同的联合治疗方案。（Ⅰ）
3.联合治疗的要点：
①作用机制互补；
②低血糖风险和严重程度最小化；
③如合并心肾疾病或心血管疾病（CVD）高风险，优先考虑具有器官保护作用的口服降糖药（OAD）；
④对于超重或肥胖患者，考虑具有减重作用的OAD；⑤尽可能简化联合治疗方案。（Ⅰ）
4.低血糖风险高的患者采取多种OAD联合治疗已实现血糖平稳达标至正常值时，可尝试通过减少联合用药的剂量或种类实现“降阶梯”治疗。（Ⅱb）
OAD联合治疗的“时机”
5.T2DM患者如果单药治疗血糖未达标，应尽早启动联合治疗，以维持血糖控制长期达标。（Ⅰ）
6.新诊断T2DM患者HbA1c≥7.5%或高于目标值1.5%时，推荐以二甲双胍（Met）为基础的起始联合治疗。（Ⅱa）7.新诊断T2DM患者存在严重高血糖时，经过短期胰岛素强化治疗使其高血糖状态得到有效控制之后，部分患者可改为OAD联合治疗。（Ⅰ）
8.对于合并心肾疾病或CVD高风险的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，推荐治疗方案中应包含具有心肾获益证据的降糖药物。（Ⅰ）不同OAD联合治疗方案的“适用人群”
9.在没有SGLT2i或GLP‑1RA心肾保护强适应证的情况下，通常选择以Met为基础的联合治疗。（Ⅰ）
10. 磺脲类（SU）或格列奈类（GLN）的疗效确切，但可增加低血糖风险和体重，故其与Met联合治疗适用于年轻、初诊HbA1c较高、胰岛β细胞功能较好、不伴超重或肥胖的T2DM患者。（Ⅱa）11. α‑糖苷酶抑制剂（AGi）与Met联合治疗的疗效确切，可轻度减轻体重，可作为进食碳水化合物为主、餐后血糖控制差的T2DM患者的二联治疗选择之一。（Ⅱa）
12. 噻唑烷二酮类（TZD）或过氧化物酶体增殖物激活受体泛激动剂（pan‑PPARA）西格列他钠疗效确切，低血糖风险小，但可增加体重，其与Met联合治疗适用于伴有明显胰岛素抵抗的T2DM患者。（Ⅱa）
13.DPP4i与Met联合治疗的疗效、安全性及耐受性良好，适用于新诊断T2DM患者的起始联合治疗，尤其是老年、低血糖风险高或高剂量Met单药治疗胃肠道不良反应明显的患者。（Ⅱa）
14.GLP‑1RA司美格鲁肽片可改善包括高血糖在内的多重代谢危险因素，具有心血管保护作用，T2DM合并ASCVD或CKD患者的治疗方案中包含GLP‑1RA可带来更多临床获益。（Ⅰ）
15.SGLT2i可改善包括高血糖在内的多重代谢危险因素，具有心血管和肾脏保护作用，T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）患者的治疗方案中包含SGLT2i可带来更多临床获益。（Ⅰ）
16. 葡萄糖激酶激活剂（GKA）多格列艾汀可改善血糖稳态失调，其与Met联合治疗兼顾空腹和餐后血糖，适用于病程较短、胰岛β细胞功能较好的患者，可作为新诊断T2DM患者的起始联合治疗选择之一。（Ⅱa）
17. 固定剂量复方制剂（FDC）FDC可用于：①单药治疗经过充分的剂量调整之后血糖控制仍无法达标的T2DM患者；②HbA1c较高需要起始联合治疗的新诊断T2DM患者；③正在服用Met和其他OAD自由联合治疗但有简化治疗方案需求的T2DM患者。（Ⅱa）OAD联合治疗的“8项注意事项”
18.当联合治疗方案中包含SU时，低血糖风险增加，老年、肝肾功能不全的T2DM患者慎用。（Ⅲ）
19.TZD和沙格列汀的使用与HF风险增加相关，有HF病史或HF诱发因素的患者慎用。TZD使用与骨折风险增加相关，有严重骨质疏松或骨折病史的T2DM患者禁用。（Ⅲ）
20.当联合治疗方案中包含SGLT2i时，泌尿生殖系感染风险增加，患者应注意个人外阴部卫生，适当增加饮水量。（Ⅱa）
21.对于采用生酮饮食模式干预的T2DM患者，使用SGLT2i治疗可增加糖尿病酮症酸中毒风险。（Ⅲ）
22.在eGFR2）的患者中，SGLT2i的降糖效果显著减弱。因此，不常规推荐SGLT2i用于该类患者改善血糖控制。（Ⅲ）
23.从器官保护的角度，对于eGFR≥20 ml/min/1.73m2）的患者，建议其治疗方案中仍保留SGLT2i。（Ⅱa）
24.GLP‑1RA司美格鲁肽片禁用于具有甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2型既往史或家族史的患者，有胰腺炎病史的患者慎用该药。（Ⅲ）
25.老年T2DM患者建议优选Met、DPP4i、SGLT2i、GLP‑1RA或以此为基础的联合治疗方案，以减少低血糖发生风险。（Ⅱa）
参考文献
中国医师协会内分泌代谢科医师分会.成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识（2025版）[J].中华内科杂志,2025,64(8):707-722.
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来源：医脉通内分泌科