摘要：焦虑（anxiety）是一种内心紧张不安，担心或者预感到将要发生某种不利情况同时又感到难以应对的不愉快情绪体验。并非所有焦虑都是病理的，在日常生活中，焦虑是每个人的防御性情绪，激励我们积极行动，达成更好的结果。

转自：多瑞医药

CONSENSUS

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概述

（一）焦虑障碍相关概念

焦虑（anxiety）是一种内心紧张不安，担心或者预感到将要发生某种不利情况同时又感到难以应对的不愉快情绪体验。并非所有焦虑都是病理的，在日常生活中，焦虑是每个人的防御性情绪，激励我们积极行动，达成更好的结果。

病理性焦虑（pathological anxiety）又称焦虑症状，指持续的紧张不安、无充分现实依据地感到将要大难临头。

焦虑障碍（anxiety disorder）又称焦虑症，是一组以上述病理性焦虑症状为主要临床相的精神障碍的总称。按照临床表现和发病特点，常见的焦虑障碍包括广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）、恐怖性焦虑障碍（社交恐怖、广场恐怖和特定的恐怖等）、惊恐障碍（又称急性焦虑障碍）等。

GAD是一种常见的焦虑障碍。其焦虑没有明确的客观对象，不局限于任何特定的外部环境，症状泛化、持续、波动。病程多慢性，常反复发作，又被称为慢性焦虑。患者常有一定人格基础，起病时常和生活应激事件相关，特别是有威胁性的事件，如人际关系、躯体疾病以及工作问题等。

（二）流行病学

焦虑障碍是人群中最常见的精神障碍之一。2004年世界卫生组织（WHO）对全球28个国家和地区进行了世界精神卫生调查（WMHS）及跨文化研究，发现焦虑障碍的终身患病率为13.6%~28.8%，年患病率为5.6%~19.3%。GAD在美国普通人群中的年患病率约为3.1%，终生患病率5.7%；中国GAD患病率较西方国家相比较低，2019年Huang等的研究显示，中国各类主要精神障碍中，焦虑障碍患病率最高，成人任何一种焦虑障碍的终生患病率为7.6%，GAD终生患病率0.3%。多项调查发现，东方及发展中国家焦虑障碍的总体患病率低于西方国家。GAD女性患者是男性的2倍，其发病年龄变异性较大，45~55岁年龄组患病比例最高。GAD病程常为慢性，国外资料显示明确诊断前已有10年病症的患者不在少数。

在综合医院及基层医疗卫生机构就诊的患者中，焦虑障碍十分常见。其中GAD存在于7%~8%的基层医疗卫生机构就诊患者中。在急诊反复就诊的非心源性胸痛患者中有1/3~1/2患有惊恐障碍。另外，躯体疾病患者合并焦虑障碍的情况也非常多见，如许多慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者同时存在明显的焦虑，通过对焦虑进行治疗可以改善患者的呼吸困难和通气功能。

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治疗

（一）治疗原则

GAD的基本治疗原则为综合治疗、全病程治疗、个体化治疗；具体目标为缓解或消除焦虑症状及伴随症状；恢复患者社会功能，提高生命质量；预防复发。

1. 综合治疗：根据生物-心理-社会医学模式，药物治疗和心理治疗对GAD均有效。对于轻中度的焦虑障碍、存在明显心理社会因素、药物治疗依从性差、或躯体状况不适宜药物治疗（如妊娠）的GAD患者可优先考虑心理治疗。对于无明显诱因起病、病程持久、焦虑障碍程度较重，或伴有失眠、药物滥用、与其他精神障碍或躯体疾病共病的GAD患者可优先考虑药物治疗。

2. 全病程治疗：GAD是一种慢性化、易复发的疾病，推荐进行全病程治疗，包括急性期治疗、巩固治疗和维持治疗。急性期治疗指开始药物治疗至症状缓解所需的一段时间，具体目标为控制症状，尽量达到临床痊愈。因不同患者症状缓解速度不同，急性期治疗时间不定。巩固期治疗指急性期症状缓解后的一段时间，此阶段患者病情仍不稳定，复燃风险较大，应维持有效药物、原剂量至少2~6个月。维持期治疗是指巩固期后的治疗时期，GAD维持治疗时间各指南建议不同，通常认为应至少维持治疗12个月以预防复发。维持治疗结束后，病情稳定者可缓慢减药，直至终止治疗。一旦发现有复发的早期征象，应迅速恢复治疗。

3. 个体化治疗：指要依据患者的不同特点，有针对性地选择药物和心理治疗方案。依据患者的年龄、性别、病情、病程、既往用药经历以及药物本身的代谢特点和药理作用、心理治疗的偏好和循证实践依据等综合因素来考虑选择药物的种类、剂量和心理治疗方案。诊断GAD后，应先向患者解释焦虑障碍相关知识，就患者目前的症状表现进行说明，给予运动、调整生活节奏、放松等一般性建议。如患者采纳以上建议后症状未改善，或患者焦虑症状严重、明显影响社会功能，考虑给予药物治疗或心理治疗。对焦虑障碍而言，心理治疗与药物治疗都很重要，选择治疗方案时应考虑患者的意向，对于中重度GAD患者，建议常规选择心理治疗和药物治疗联用方案。

（二）药物治疗

1.一般用药原则：药物治疗除应遵循综合治疗、全病程治疗、个体化治疗原则外，还应注意“剂量滴定给药”和“维持给药”。“剂量滴定给药”指在患者耐受的情况下，药物宜从小剂量开始逐步递增至治疗剂量，尽可能采用最小有效量，减少不良反应。足量（有效药物剂量上限）和足疗程（4~12周）治疗后效果仍不明显的，可换用同类另一种药物，或作用机制不同的另一类药。“维持给药”指患者病情好转后，不调低原药物剂量，继续使用原有效剂量维持治疗12个月以上。

2.药物选择：治疗GAD的主要药物有苯二氮䓬类抗焦虑药、5-HT1A受体部分激动剂、具有抗焦虑作用的抗抑郁药［包括选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）］及其他药物。国家药品监督管理局（NMPA）批准治疗GAD的药物有文拉法辛、度洛西汀、丁螺环酮、坦度螺酮、曲唑酮、多塞平（三环类抗抑郁药）。美国食品药品监督管理局（FDA）批准的治疗GAD的抗抑郁药物有文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、丁螺环酮。临床上，SSRIs和SNRIs类药物无成瘾性，整体不良反应较轻，常被推荐为治疗GAD的一线药物。为快速控制焦虑症状，早期可合并使用苯二氮䓬类抗焦虑药。5-HT1A受体部分激动剂常为合并用药，对轻症患者，也可单独使用。

3. 用药方法：治疗GAD时，SSRIs的初始剂量应为抑郁治疗常规初始剂量的一半（因治疗早期可能出现焦虑症状加重）。实际用药时可参考“剂量滴定给药”原则。足量（有效药物剂量上限）和足疗程（4~12周）治疗后效果仍不明显的，可换用同类另一种药物，或作用机制不同的另一类药物。

老年GAD患者常以SSRIs类药物为首选，建议小剂量起始，适当延长剂量递增周期，治疗和维持剂量常略低于普通成人剂量。三环类抗抑郁药不良反应多，尤其对心血管影响大，不作为老年患者首选。

另外应注意的是，在治疗目标达成、维持巩固时间充分后，可尝试逐渐减停药物，与“滴定给药”相似，减药时也需要遵守“逐渐减量”原则，避免突然减停药物及不恰当停药引起的停药反应。

4.常用药物的使用方法

（1）SSRIs：①帕罗西汀：FDA批准治疗GAD的有效药物；NMPA批准治疗各种类型的抑郁症，包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。能有效缓解GAD患者的焦虑症状和预防复发。通常起始剂量10~20 mg/d，治疗剂量20~50 mg/d。②艾司西酞普兰：FDA批准治疗GAD的有效药物。通常起始剂量5~10 mg/d，治疗剂量10~20 mg/d。

（2）SNRIs：①文拉法辛：NMPA和FDA均批准治疗GAD的有效药物。通常起始剂量37.5~75.0 mg/d，单次服药，最大剂量可达225 mg/d。需要剂量滴定者，减药加药间隔最短4d。②度洛西汀：NMPA和FDA均批准治疗GAD的有效药物。起始剂量30~60 mg/d，治疗剂量60~120 mg/d。

（3）5-HT1A受体部分激动剂：①丁螺环酮：NMPA批准治疗适应证为各种焦虑症。起始剂量为10~15 mg/d，分2~3次服用；第2周可以增加到20~30 mg/d；常用治疗剂量为20~40 mg/d；最大剂量为60 mg/d。②坦度螺酮：NMPA批准治疗适应证为各种神经症所致的焦虑状态，如GAD。成人剂量为10 mg/次、3次/d。根据临床疗效和安全性增加剂量，最大60 mg/d。老年人从小剂量开始，起始剂量5 mg/次。

（4）苯二氮䓬类药物：苯二氮䓬类起效快，可早期应用，但一般不超过4周，目前不推荐作为一线药物。其原因为：对GAD共病的抑郁症状没有疗效；容易出现过度镇静、记忆受损和精神运动性损害等不良反应，容易出现交通事故；容易出现耐受或滥用、依赖，停药后易出现戒断症状。

建议治疗初期其他药物疗效尚未表现出来时，可以选择合用苯二氮䓬类药物，对于焦虑患者的躯体症状有较好疗效，但通常建议使用2~3周，随后逐渐减药、停药。用法和用量：阿普唑仑0.4~4.0 mg/d，氯硝西泮0.5~6.0 mg/d，劳拉西泮1~10 mg/d。

（5）其他药物：美国FDA批准多塞平、马普替林用于治疗有抑郁和焦虑症状的患者。我国NMPA批准多塞平用于治疗焦虑性神经症患者，曲唑酮治疗伴有抑郁症状的焦虑症，适合治疗有明显精神运动性激越、焦虑和失眠的患者。用法和用量：小剂量开始，逐渐加量。多塞平50~250 mg/d，分次服用；曲唑酮50~200 mg/d，睡前服用。米氮平适合伴有失眠和体重下降的患者，小剂量开始，根据病情需要逐渐加量，15~45 mg/d，睡前服用。

β受体阻滞剂：以普萘洛尔为代表的β受体阻滞剂有利于控制患者躯体症状，对心动过速、震颤、多汗等有一定效果，但该药单独治疗GAD的作用有限，可尝试作为辅助用药。常用剂量为10~60 mg/d，分2~3次服用。

GAD治疗药物剂量推荐见表3。

（三）心理治疗

根据临床经验，以下几种情况较适用心理治疗：自愿首选心理治疗或坚决排斥药物治疗者；孕产妇；有明显药物使用禁忌者；有明显心理社会应激源导致焦虑证据的人群。

心理治疗的目标应注重当前问题，以消除当前症状为主，不以改变和重塑人格作为首选目标；心理治疗应限制疗程时长，防止过度占用医疗资源以及加重患者对自我的关注；如治疗6周焦虑症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底，需重新评价和换用或联用药物治疗。

1.一般心理支持治疗：是心理治疗的基本和常用方法，应是基层医生可操作的、临床可使用的。

2. 认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）：可显著改善GAD 症状，在多个国际指南中推荐为一线治疗。CBT是一系列通过改变个人非适应性的思维和行为模式来改善心理问题的心理治疗方法的总和。由于循证证据充分，是目前世界上最流行、被使用最多的心理治疗方法。

3. 家庭治疗：是一种邀请父母等家庭成员参与到治疗过程中的心理治疗方法。通过对整个家庭工作，进行系统的焦虑管理计划，改善患者及父母的焦虑、改善家庭关系等。对于儿童青少年GAD患者，有证据提示，家庭治疗效果较单独对患者进行认知行为治疗更好。

4.其他疗法：根据不同患者需要，可选择心理动力学疗法（解决潜在冲突）、正念疗法（鼓励关注当下、接纳及超越症状的核心价值观）、放松疗法（教导达到放松状态）等不同治疗方法。对于轻症患者通过自我放松技术和体育锻炼也可以减轻焦虑。

心理治疗应由取得资质的医师或心理治疗师进行，治疗师可根据患者的具体情况，选用合适的心理治疗方法。但所有医师均应掌握一般的心理支持技巧、简单放松训练指导等，灵活应用于医患沟通、治疗过程中。

广泛性焦虑障碍规范治疗的流程见图1。

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疾病管理

GAD为慢性疾病，需长期治疗，有效的社区疾病管理可能对改善患者症状、节省社会医疗资源有利。然而，我国焦虑障碍的社区疾病管理目前尚缺乏确定的操作流程。综合国内外文献及临床经验建议如下：

（一）安全风险管理

GAD属于焦虑障碍，相对精神分裂症、抑郁症来说安全风险较低。有系统综述显示，诊断GAD并不能显著预测自杀死亡的风险。但GAD患者合并抑郁症状非常常见，甚至共病抑郁症。多项国际研究发现，抑郁障碍与各种焦虑障碍显著相关，其中共病最多的为GAD。综上，应注意评估患者是否存在自杀想法、企图或行为，如果查及明确的自杀风险，应及时联系家属、告知其监护人，并尽快转诊至上级精神卫生医疗机构。

（二）生活方式管理

1. 改善生活方式建议：减轻精神压力；减少酒、咖啡因的摄入；戒烟；戒除滥用镇静睡眠药；规律运动。

2. 自我调节方法：

（1）良好睡眠卫生行为。

（2）运动锻炼。

（3）保持乐观的心态。

（4）幻想和憧憬未来。

（5）向人倾诉，寻求社会支持。

（6）拓宽兴趣、转移情绪。

（7）宽以待人和知足常乐。

（三）症状康复和疾病预防

GAD不仅造成躯体和精神痛苦，还严重损害个体的社会功能。为改善症状，提高治愈率，对于已经诊断为GAD并进行治疗的患者，注意提高其治疗依从性，需要告诫患者：

1. 每天按时用药。

2. 某些药物可能几周后才会起效（如非苯二氮䓬类药物）。

3. 症状改善后需要继续服药。

4. 不要自行停药。

5. 指导如何处理不良反应和其他相关问题。

6. 安排日常活动或自己喜欢的运动。

7. 向患者和家属阐明药物起效时间、疗程和可能发生的不良反应及对策。

GAD是慢性高复发性疾病，需全程治疗。整个治疗过程中，患者应定期随诊；对于在专科医院已明确诊断治疗的患者，可在社区进行随诊，随诊时关注患者症状变化以明确疗效，同时注意评估药物不良反应。如果病情波动需要调药，建议转诊；如果病情稳定，可建议患者约3个月~半年至专科医院评估1次。药物减量、停药前需至专科医院评估。

预防GAD最关键的方法是做好疾病知识的宣教，使患者、家属及社会大众了解该病的性质、发病机制、临床表现、治疗方法，不仅有利于早期发现疾病，及时恰当地治疗疾病，同时可减少不必要的医疗资源浪费，缓和疾病带来的心理负担和家庭矛盾。

*本篇内容为节选，如需完整了解，请参阅原文。

来源：健康的大星星