肝硬化合并细菌感染的早期诊断和治疗策略丨临床必备

摘要：细菌感染是肝硬化患者的常见并发症之一，严重时可威胁患者生命。造成细菌感染的主要原因有肝功能障碍引起的体液及细胞免疫功能降低、肠道菌群失调，以及门静脉高压导致的细菌易位加剧等，遗传因素也是影响该人群合并感染的病理生理学因素。早期识别和治疗肝硬化患者合并细菌感染对

导语

细菌感染是肝硬化患者的常见并发症之一，严重时可威胁患者生命。造成细菌感染的主要原因有肝功能障碍引起的体液及细胞免疫功能降低、肠道菌群失调，以及门静脉高压导致的细菌易位加剧等，遗传因素也是影响该人群合并感染的病理生理学因素。早期识别和治疗肝硬化患者合并细菌感染对其改善预后非常重要。本文介绍了肝硬化合并细菌感染的早期识别诊断和治疗策略。

肝硬化合并细菌感染特点

肝硬化患者中细菌感染的发生率较高，细菌感染是导致肝硬化患者住院期间死亡的重要原因之一。回顾性研究显示，肝硬化患者的细菌感染率可达到37.88%。自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacteriaperitonitis, SBP）是肝硬化患者最常见的细菌感染类型，其常见的症状为发热、畏寒、乏力、腹肌紧张和腹痛。其他常见感染类型包括肺炎、尿路感染、皮肤及软组织感染等。在细菌的种类方面，革兰阴性菌如大肠杆菌和克雷伯菌是主要致病菌，尤其是在SBP病例中。随着多重耐药菌的出现，肝硬化患者的感染管理变得愈发复杂，尤其是在医院获得性感染中，耐药菌的比例显著增加。

肝硬化合并细菌感染的诊断

由于肝硬化疾病早期症状表现不明显，以及发生感染机制因素较多。因此，应早期评估肝硬化患者合并感染的可能性，并根据临床患者病情动态变化情况，结合相关生物标志物和辅助检查综合评估和诊断感染。

风险评估

需进行患者因素：感染病史、高龄者、遗传易感因素评估。感染的风险与肝功能的严重程度密切相关，可用慢性肝脏衰竭序贯器官衰竭评分、终末期肝病模型（MELD）评分、终末期肝病模型联合血清钠、凝血酶原时间等分析肝脏功能；同时结合营养状况、免疫功能障碍、肠道细菌异位以及医源性因素等进行评估。肝硬化患者因各类并发症导致反复住院、各类感染发生风险增加，预防性、治疗性抗生素使用频繁是发生感染及细菌耐药的高危人群。

实验室检查

包括血常规、尿常规、大便常规及菌群比例、降钙素原（PCT）、C反应蛋白(CRP)、γ干扰素释放试验(IGRAs)、胸腹水常规检查。在肝硬化合并细菌感染的早期诊断中，CRP和PCT具有重要的临床意义。CRP是一种急性期反应蛋白，通常在细菌感染或组织损伤时显著升高。PCT水平在感染患者中显著高于非感染患者，通常其升高与感染的严重程度呈正相关。PCT联合CRP检测可有效提高肝硬化患者细菌感染的早期诊断率。

影像学检查

超声检查、X线平片、电子计算机体层扫描、磁共振成像是临床上最为常用的辅助影像学诊断手段。

病原微生物培养与鉴定

分泌物、体液（胸水、腹水、关节液）、血液、骨髓或组织培养到病原体是明确感染的重要依据。从组织、拭子、抽吸物中提取DNA进行宏基因二代测序检测，可筛查鉴别多种细菌，对病原学诊断具有参考价值。

肝硬化合并细菌感染的治疗

抗感染治疗策略

对于怀疑存在感染的肝硬化患者，在未获知病原菌及药敏试验结果前，可根据患者的感染部位、发病情况、病原体来源(医院感染或社区感染)、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，给予抗菌药物经验性治疗。在治疗中需复查炎性因子及腹水实验室检测等指标，评估抗感染治疗的效果，调整抗菌治疗方案。获得病原学结果后，尽快将经验性抗感染治疗转为目标性抗感染治疗。对病原微生物培养结果为阴性的患者，应根据经验治疗的效果及病情进展进一步检测，以明确病原体或调整经验性抗感染治疗方案。

对于肝硬化患者的细菌感染，首选三代头孢菌素。医院感染、预防性应用抗菌药物、曾感染耐药细菌或近期应用三代头孢菌素患者，建议选用含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂或碳青霉烯类抗菌药物。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染加用糖肽类抗生素，选用万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁。治疗48~72h评估治疗效果，疗效肯定者可不考虑细菌培养结果继续原方案治疗，疗效差者应进一步明确病因及致病菌，调整抗菌药物。重症感染进展迅猛，遵循“ 重拳猛击”原则，早期应用广谱强效抗菌素，并依据药敏试验结果采取降阶梯治疗。

其他

除了抗感染治疗，还需进行肝硬化的病因治疗、营养评估与支持治疗以及抗炎保肝治疗。此外，一些新型治疗手段，如肠道微生态干预及免疫调节治疗等的应用，使肝硬化合并细菌感染的治疗更加多样化。

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