胸部神经阻滞的新方法 | 菱形肌肋间神经阻滞

摘要：『胸部外周神经阻滞』包括肋间神经阻滞(ICB)、胸部椎旁阻滞(TPVB)和胸部筋膜平面阻滞，这些神经阻滞可用于多种胸部和上腹部手术的术中麻醉和/或术后镇痛。『菱形肌肋间神经阻滞』（RINB）是其中一种，靶向阻滞肋间神经，具有精准镇痛、操作安全（超声引导下气胸风

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『胸部外周神经阻滞』包括肋间神经阻滞(ICB)、胸部椎旁阻滞(TPVB)和胸部筋膜平面阻滞，这些神经阻滞可用于多种胸部和上腹部手术的术中麻醉和/或术后镇痛。『菱形肌肋间神经阻滞』（RINB）是其中一种，靶向阻滞肋间神经，具有精准镇痛、操作安全（超声引导下气胸风险显著低于传统肋间神经阻滞）、适用性广（可用于乳腺切除术、胸腔镜手术、肋骨骨折及慢性胸壁疼痛（如肌筋膜疼痛综合征））的特点。

图1：胸部外周神经阻滞示意图（TEA 胸段硬膜外麻醉；ESPB 竖脊肌平面阻滞；TPVB 胸椎旁阻滞；ICB 肋间神经阻滞；SAPB 前锯肌平面阻滞；TTPB 胸横肌平面阻滞；红色箭头为菱形肌肋间肌神经阻滞位置）

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菱形肋间神经阻滞技术

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解剖学基础

菱形肌位于斜方肌的深面与竖脊肌的浅面，根据其形状而命名，分为大菱形肌和小菱形肌两部分，位于在肩胛骨脊柱缘和脊柱之间，小菱形肌在上，呈窄带状，大菱形肌薄而扁阔，呈菱形。

图2菱形肌解剖示意图（levator scapulae muscle：肩胛提肌；rhomboid minor muscle 小菱形肌；rhomboid major muscle 大菱形肌；trapezius muscle 斜方肌；latissimus dorsi muscle 背阔肌）

胸脊神经从椎间孔发出后，分为后支和前支。后支向后通过肋横突小孔向上走行进入竖脊肌，支配背部的皮肤。胸神经前支有12对，称为『肋间神经』。第1-6条肋间神经称为『胸肋间神经』，其余神经(T7-T11)支配胸部和腹部，构成了『胸腹肋间神经』。胸12的腹侧支位于12肋下，为『肋下神经』。

肋间神经由椎旁间隙发出后走行于相应节段的肋沟内，位于肋间内肌和肋间最内肌之间，与肋间动静脉伴行。肋间神经在临近肋角之前分成一条主支和一条外侧皮支，主支继续前行至胸骨或腹直肌处移行为皮支前支。

图3胸神经解剖示意图

RINB靶向阻滞支配胸壁（T3-T9 皮节）和上腹部的感觉与运动功能的肋间神经（Intercostal Nerves, ICNs），注射部位位于听诊三角（Triangle of Auscultation, TOA），该区域位于肩胛骨角下方，也称肩胛旁三角，位于斜方肌的外下方，其边界如下：

内上界：斜方肌（Trapezius）的外下缘；

下界：背阔肌（Latissimus Dorsi）上缘；

外侧界：肩胛骨脊柱缘；

前界（底部）：由菱形肌、竖脊肌外侧部和前锯肌组成，覆盖第6、7肋及其间的肋间隙；

图4听诊三角解剖示意图

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操作步骤（超声引导技术）

（1）患者体位

俯卧位，患侧手臂内收并横跨胸前，使肩胛骨向外侧移位，充分暴露听诊三角区域。

（2）超声定位

使用高频线性超声探头，探头标记朝向头侧。

探头置于肩胛骨下角内侧，先识别以下结构（由浅至深）：

浅层：斜方肌、菱形肌

深层：肋间肌、肋骨及胸膜

目标平面：菱形肌与肋间肌之间的筋膜间隙。

麻醉剂注射：可在T5~T6水平单次注射10~20ml麻醉剂；

图5 超声引导下RINB探头位置

图6超声引导下RINB示意图（trapezius muscle 斜方肌；rhomboid muscle 菱形肌；intercostal muscle 肋间肌；rib 肋骨）

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阻滞机制

RINB以肋间神经及其周围组织平面为靶点，提供有效镇痛。当麻醉剂注入组织平面后：

向头尾方向扩散（T2-T8水平）到达T3-T8肋间神经的外侧皮支，为皮肤和下层组织提供疼痛缓解；向内侧扩散至中线附近的脊神经后支；向外侧扩散至腋窝的胸锁筋膜，沿前锯肌延伸覆盖T2-T9区域。

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RINB的临床疗效

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临床研究证实，RINB能够为胸科、腹部和乳腺手术提供充分的术后镇痛。多项研究结果表明与未使用神经阻滞的全身麻醉相比，RINB能显著降低术后24小时内的疼痛评分，但超过24h镇痛效果不显著。

近期一项对比菱形肋间阻滞和前锯肌平面阻滞的在保乳重建术后镇痛效果的比较显示，在术后24小时内的曲马多消耗量低于前锯肌平面阻滞组，在静息和PACU活动时以及术后12小时内表现出更长的首次抢救镇痛时间和更低的VAS评分；Kumar等人的研究表明该技术对儿科患者同样安全有效，能降低术后疼痛评分和围手术期阿片类药物用量。

在另一项研究中，Kose等人探索了RINB治疗肌筋膜疼痛综合征（MPS）的有效性，发现术后即刻、疼痛评分显著降低，且疗效可持续至术后6周，这表明RINB不仅对急性疼痛有效，而且对管理慢性疼痛状况也有效。

与无阻滞的全身麻醉和外科肋间阻滞相比，RINB显著减少了术中芬太尼和术后阿片类药物消耗及补救性镇痛药物使用。随着阿片类药物需求的减少和急救镇痛药的减少，RINB可显著降低成人术后恶心呕吐的发生率，但儿科患者PONV的降低不显著。

与单纯全身麻醉相比，RINB还提高了视频辅助胸腔镜手术（VATS）后的恢复质量和患者满意度；多项研究发现，与外科肋间阻滞和单纯全身麻醉相比，RINB在术后48小时内改善了静态和动态疼痛评分，提高整体恢复质量。

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与其他神经阻滞的比较分析

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通过各种研究，RINB已被证明在减少患者胸外科手术后24小时所需的阿片类药物消耗量方面具有与现在的金标准麻醉技术PVB和ESP相当的疗效。RINB已被证明提供类似的镇痛效果，并且不劣于这些“金标准”镇痛技术。RINB也已被证明在与SAB或其他镇痛技术联合使用时具有更高的疼痛缓解和更好的患者满意度。

表1 RINB与其他神经阻滞的对比研究

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最后总结

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最近的研究强调了RINB在T2-T9皮区（包括前半胸和后半胸）提供镇痛的有效性，其潜在应用超出了胸部和乳房手术，在腹部和骨科手术等手术中管理术后疼痛的有效性也已开始评估。

未来对RINB的研究应优先考虑纵向研究，以评估其长期有效性和安全性，重点关注在使用RINB的手术后慢性疼痛的发生率，进一步探索其在儿科人群和慢性疼痛综合征中的应用。

参考文献

1.Kaye AD, Ilochi J, Thomassen A, et al. Efficacy and Clinical Role of Rhomboid Intercostal Nerve Block for Postoperative Pain Management: a Narrative Review. Curr Pain Headache Rep. 2025;29(1):100.

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