摘要：一方面，我国创新药械取得了数量与质量的双重突破。以创新药为例，在数量方面，2017年，我国创新药临床试验申请受理量不足500件，但在5年后的2023年，这一数字激增到了2255件，增长了近5倍；此外，我国新药研发管线的全球占比也从2013年的3%提升至了202

中国创新药械正在经历“冰火两重天”的发展阶段。

一方面，我国创新药械取得了数量与质量的双重突破。以创新药为例，在数量方面，2017年，我国创新药临床试验申请受理量不足500件，但在5年后的2023年，这一数字激增到了2255件，增长了近5倍；此外，我国新药研发管线的全球占比也从2013年的3%提升至了2023年的28%，十年间增长了近10倍；而在质量方面，我国Licence-out不仅交易数量由2019年的33个上升至了2023年的105个，交易金额也由10亿美元激增至了421亿美元。这反映出中国创新药逐渐受到了全球认可。

但在火热发展的另一方面，创新药械支付体系的结构性失衡问题仍然严峻。据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》，从2024年数据来看，医保基金承担了44%的医疗支出，个人现金支付的比例也高达49%。这意味着，在现有支付体系下，我国医保基金和个人现金支付的比重较大，压力较重，却难以全面覆盖高价创新药械的需求。

支付能力的不足不仅影响创新药械的可及性，还直接关系到企业的研发信心与方向。当单一支付方难以独立支撑时，构建一个多元化的支付体系便成为行业发展的必然选择。更重要的是，医疗健康关乎民生大计，多元支付体系的构建涉及政府、医保、保险、药企、患者等多方博弈，绝非权宜之计。因此，“多元”是必答题，而“可持续”则是最终命题。

在探寻如何构建可持续医药多元支付体系之前，我们还需要详细剖析构建医药多元支付体系的合理性与必要性。如果用一句话总结构建医药多元支付体系的合理性，则是创新药械发展新需求与现有支付体系的矛盾。进一步来看，则可大致分为支付资金、支付速度与支付精度三大维度的矛盾。

■ 资金供给不足：高昂的治疗费用与承压明显的支付力

CAR-T一针120万，国产首个AAV基因治疗药物信玖凝患者自费金额超200万……当我们欣喜于前沿疗法取得突破，患者迎来治疗希望时，却又不得不承认，伴随着创新药械的蓬勃发展，人类不断在医学领域取得创新突破之际，单个患者的年治疗费用也在节节攀升，从“万元级”跃升至了“百万元级”。

但今年1月，国家统计局官网发布的数据显示，2024年我国居民人均可支配收入仅为41314元，仍处于“万元级”。这意味着多数患者无法负担前沿疗法的费用，甚至部分患者或因此失去治愈可能。而作为我国主要支付方之一的医保，也因多重原因而无法实现对创新药械的有力覆盖。

具体而言，医保基金面临较大的支付压力早已成为行业共识。据国家医疗保障局《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》，尽管2024年职工医保基金收入有所增长，但基金支出增长幅度更大，表明医保基金的收支缺口仍在持续扩大。

此外，由于医保基金的主要目的为保障基本医疗。基于此，多位行业人士表示，当前国谈纳入创新药的速度无法长期维系，且在医保收支持续承压的情况下，创新药更难以医保作为单一支付方支撑行业发展。

■ 支付速度滞后：创新药商业化窗口与医保谈判周期的矛盾

不仅如此，在获批后，创新药需快速推向市场以换取商业回报，进而支撑其他在研项目的发展。但在以往，为加速市场化进程，摆在企业面前的主要有两条路：或争取进入医保，或放弃医保谈判直接进入非医保市场。

但无论企业作何选择，均会面临相应难关：若企业选择争取进入医保，则不仅需要“忍耐”较长的谈判窗口期，还可能会面临利润大幅降低的境遇。而若企业选择不进入医保，则会直接面向患者群体。而正如前文所言，多数患者并无支付创新药械的能力。因此，企业仍需面临商业化困境。

此外，值得一提的是，此前有媒体曾指出，在依靠医保这一单一支付方的情况中，医保支付标准已然成为了创新药的市场定价标准。而这，也导致了国产创新药定价过低的原因之一。

据悉，百济、信达、恒瑞等国产药企部分PD-1药物的年治疗费用约为每年5000-6000美元。较低的产品定价可能导致创新药利润率的降低，显然不利于后续研发投入，也不利于提振国产创新信心。

■ 支付精度待提升：特定人群的精准覆盖与差异化定价趋势

支付精度有待提升，同样是创新药械在支付方面遇到的主要挑战之一。我们可从两个维度来具象化理解创新药械的支付精度。

第一，肿瘤、罕见病等领域是目前创新药械研发的主要方向，且已涌现出众多创新成果。然而，在这些创新成果和他们的目标群体之间，还存在一道支付鸿沟。尽管医保等支付方加大了对肿瘤、罕见病的覆盖力度，但从整体来看，覆盖广度与深度均较为有限。在此背景下叠加肿瘤、罕见病患者相较于“普通患者”更为有限的支付能力，创新药械在单一支付体系下无法实现对肿瘤、罕见病等目标群体的充分覆盖。

第二，理想状态下，创新药械的支付应按照疗效、病程和人群进行差异化定价。尽管行业正在大力推行上述定价方式，但现实仍与理想状态存在较大差距。这可能会导致一种现象的产生：一个对某款创新药需求量较小的患者，因需要负担更高需求量治疗费用，而放弃使用该药物甚至放弃治疗。而他本能够、本可以选择更优质、更前沿的治疗方式。因此，倡导“按需付费”的支付体系构建，亦是创新药械发展所提出的进阶要求。

换言之，当前，主要以医保和个人自费的支付体系制约着国内创新药械的发展，而构建可持续医药多元支付体系则是唯一的破局之道。

那么，应当如何构建可持续医药多元支付体系？动脉网认为，可持续医药多元支付体系的构建应该包含三大要件，即资金来源的可持续性、支付结构的可持续性、支付技术与效率的可持续性。

■ 支付资金可持续：商业健康险应成多渠道筹资关键力量

实际上，除前文所提及的医保支付和个人自费外，创新药械的支付方式还有商业健康险、医疗救助、慈善捐赠和医疗互助等，只是相较于医保支付和个人自费的支付比重，商业健康险及其他方式的支付比重较小。

但是，正如前文所言，由于近年来医保基金持续面临支付压力，收支缺口持续扩大，因此其“腾笼换鸟”空间有限，作为创新药械主要支付方的持续性受到严峻挑战。

医疗救助主要针对缺乏经济能力治病的贫困人群实施经济援助，金额通常受到财政总投入的限制，创新药械的高成本使其进入医疗救助范围的比例相对有限，通常仅限于救命救急的特效药，针对创新药械的支付比例相对有限。

至于慈善援助，由于我国现阶段相关制度尚未完善等因素，其面临规模小、筹资波动大等问题，同样无法为创新药械支付资金池提供有力且可持续的资金补充。

而商业健康险，相较于医保，其保障内容更为差异化、个性化且保障上限更高；相较于医疗救助、慈善援助等形式，其又具备支付确定性等优势。在此基础上叠加商业健康险本身优势——“具备保险杠杆，能够以小额保费撬动大额保障”，使得商业健康险具备成为创新药械主要支付方的潜力。

基于此，产业各方正在积极推动商业健康险的发展，并已取得可观成绩。国家金融监督管理总局表示：“商业健康险已成为医保之外最重要的创新药支付方式。2024年，商业健康险对创新药械的总赔付金额约为124亿元，且连续三年高速增长，年复合增长率高达103%。随着支付方式的改革，‘双通道’等政策措施的不断完善，商业健康险承保的药品入院难问题有望逐步解决，相关创新药的可及性也将稳步提升，从而发挥商业健康险对创新药品更大的作用。”

相关数据也进一步佐证了商业健康险支付创新药械的巨大潜力。据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》预测，在商保规模及支付力度充分释放的前提下，我国商业健康险对创新药械的支付规模将达到4400亿元，对创新药的支付占比需达到44%。

如要实现这一目标，则需进一步完善商业健康险的支付结构建设及提升商业健康险的运行效率。

■ 支付结构可持续：持续完善多层次产品体系

实际上，对于创新药械的保障，商业健康险已初步形成了多层次产品体系，主要分为报销型保障的医疗险、给付型保障的重疾险以及带病体特病特药保险三类。其中，报销型保障的医疗险又主要包含惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、中高端医疗险等。它们分别为不同人群的不同创新药械需求提供保障。

图源：《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》

其中，惠民保是近年的现象级产品，每年可覆盖约1.5亿人次，且全国90%的惠民保包含了特药责任，较大程度地减轻了参保人员尤其是老年群体和带病群体的经济负担。从药品品类来看，进入惠民保特药保障范围的药品大多具备三大特征：其一是已积累较大临床应用范围但因生产成本或市场策略等原因未进入医保的肿瘤药品；其二是新近上市未及时参与医保谈判或尚存部分适应症未被纳入医保的突破性治疗药品。在进入医保之前，惠民保可作为其拓展市场的主要渠道；其三则是近年来上市的罕见病创新药。

换言之，现阶段惠民保的确为创新药械的支付提供了强有力的支持。但是，我们不得不承认的是，尽管惠民保对创新药械的覆盖范围逐年扩展，但仍存不足之处。例如，从药品品类来看，目前惠民保注重纳入肿瘤药品，对慢病相关的创新药品覆盖较少。此外，为了应对赔付压力，部分惠民保还下调了特药责任的支付限额。

因此，有观点认为，惠民保只能短期内在商业健康险中对创新药械的支付发挥增速引擎作用，但从长期的支付潜力和能力来看，行业仍需探索能对创新药械支付发挥重要作用的支付方式。而商业医疗险仍是其中最具潜力的存在。

原因在于， 2024年，商业医疗险（除惠民保外，还含百万医疗险）整体赔付金额排名前30的药品平均渗透率达到了17%，且渗透率较高的药品大多为上市不久的新靶点、新治疗机制的创新药物或罕见病“孤儿药物”。这意味着商业医疗险已然成为了创新药物的重要支付来源，“甚至可以说是从上市起便和医疗险共同发展并打开市场。”

至于带病体特病特药保险，由于主要针对患者设计，纳入方式、方案设计较商业医疗险更为灵活，因此逐渐成为新上市的慢病、罕见病创新药的支付方式之一。此外，尽管在肿瘤领域带病体保险的人均赔付金额远小于商业医疗险，因此也能对商业医疗险之外市场形成有力补充。

■ 支付效率与技术的可持续：通过人工智能与数字化的多重赋能

当多层次的产品设计能满足不同人群、不同需求的创新药械保障时，一个可持续的医药多元支付体系还应当关注什么？一个显而易见的答案是，效率。因为这不仅关系到支付速度，也关系到整个体系运行的成本乃至各方的体验。

当商业健康险的数字化转型已成大势所趋时，人工智能与大模型技术的成熟与落地应用，又为其转型添加了一把新火。而提及前沿科技力量在健康险行业的主要应用目的时，行业的第一反应仍旧是降低成本，提升效率。

以理赔环节为例，在以往，传统纸质病历的审核周期平均需要12-15个工作日，不仅患者体验不佳。但如今，通过自动化处理医疗记录、智能审核理赔材料等操作，结合OCR、NER技术自动提取理赔材料中的关键信息并进行影像分析与文化结构化，即可实现理赔流程的数字化，显著提升理赔作业效率和精准度。

此外，通过整合多模态数据和实时风险监测，健康险还可利用AI实时识别欺诈行为并形成预警，进而可有效降低运营成本。同时，在销售环节，健康险同样可通过智能客服解答用户咨询，进而降低销售人工成本，且可同步进行客户风险评估和购买意向，提高购买率。

值得一提的是，人工智能与大模型技术的应用还可通过识别用户潜在需求，分析客户行为偏好和风险因素，赋能产品开发和产品定价。

总的来看，随着人工智能与数字化的不断迭代升级，其在健康险行业的应用也终将逐步跨越简单的信息处理、图文生成等工作，向新产品开发及定价、风险评估的重要环节倾斜，从而推动健康险行业进一步朝着精细化、智能化的方向发展，进而推动整个医药多元支付体系高效、有序、可持续运行。

医药多元支付体系涉及政策、药企、保险机构以及平台各方，需要各方积极参与并形成高效协同。为此，一个高效且可持续的生态体系构建便至关重要。

其中，作为整个产业发展的推动者与引领者，国家及各级地方相关部门已然推出了系列政策，为行业的整体发展、生态体系建设等指明了方向。

例如，2024年7月，国务院常务会议通过了《全链条支持创新药发展实施方案》，指出要用好包括商业保险在内的其他政策，合力助推创新药突破发展；同年12月，全国医疗保障工作会议提出要探索创新药多元支付机制，支持引导普惠型商业健康险及时将创新药品纳入保险范围，研究探索形成丙类药品目录。

除推出一系列鼓励性政策外，国家还在推行系列创新举措助推商业健康险的发展。推动医疗健康数据集医保数据共享机制的建设便是其中最具里程碑意义的举措。这表明，在推动商业健康险发展方面，国家已逐步从政策宣导迈入了考虑实际落地的层面。

在国家政策的指引下，各级地方也积极行动。其中，上海更是动作频频，示范效应初显。2023年7月，上海市医疗保障局联合7部门发布了《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出要促进商业健康险发展，对创新药械形成多方共担支付机制。该政策实施近半年，便实现了基本医保与商业保险对上海“新优药械”目录内产品的全覆盖。今年8月，上海市金融监管局还与上海市医保局、市委金融办等部门联合印发了《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，包括构建多层次商业健康保险产品体系、强化商业健康保险服务能力建设、鼓励商业健康保险创新实践、推动商业健康保险数据赋能、加大政策支持力度五方面、十八条工作措施。

利好政策频出，为构建医药多元支付体系培育了优渥的土壤，而身处其中的药械企业与保险机构们，也在政策的指引下，持续深化合作，探索产品创新与保障范围的拓展。

值得一提的是，在药械企业与保险机构的合作中，不少企业选择通过第三方平台开展合作。背后原因，与效率紧密相关。例如，武田制药曾向媒体表示，多元支付是一个较新领域，而第三方平台在相关领域的认知和经验相对成熟，能够加速合作进程并提高合作成功率。此外，产品涉及的城市往往较多，而第三方平台能够承担起测算、评估工作。如此，也能有效降低药企和保险机构的投入成本。

为具象化展示第三方平台的行业价值，我们以中国最大医药多元支付平台——镁信健康为例，观察其如何在产业链多方之间发挥纽带作用，并通过技术与生态协同，推动多元支付走向可持续。

生态体系构建的第一步一定是产业各方资源的积累。而镁信健康则通过为药企、保险机构提供能解决核心痛点的解决方案，实现了药企、保险机构、患者资源链接。

具体而言，针对药企如何在医保覆盖有限的情况下加速产品放量这一关键问题，镁信健康推出“智药”解决方案，可覆盖从多元支付方对接，到患者援助与特药流通渠道建设，再到商业保险合作模式设计的药品全生命周期的商业化需求。通过这一体系，药企不仅能在医保谈判前就获得市场回报，还能在更短周期内实现产品可及性。根据镁信健康公开披露数据显示，截至目前镁信健康已与全球前20强药企中的90%建立合作，推动多款创新药在中国市场加速落地。

针对保险所面临理赔复杂、风控不确定的痛点问题。镁信健康推出“智保”解决方案，结合自研的mind42.ai智能中枢，可为保险公司提供端到端的数字化工具。例如，镁信健康打造的数智化理赔全链路解决方案，基于垂直大模型驱动的AI理赔引擎自动化解析病历、处方、基因检测报告、影像胶片等非结构化数据，实现“秒级”信息抽取与结构化；并能基于千万级真实理赔样本训练的反欺诈模型实时识别异常用药、虚假病历，且能依据保单条款、医保目录、慈善赠药政策、创新药援助项目等多维因子，自动计算患者的自付金额与赔付金额。

截至目前，镁信健康已累计为逾 80,000 份保单提供“在线申请—智能审核—即时结算”的一站式闭环服务 ，推动创新药理赔迈向数智化、精准化。

对于患者而言，最直观的价值莫过于支付环节的简化。为此，镁信健康推出“一码直付”，将保险、惠民保、慈善基金等多元支付路径整合在同一个入口，成为医药支付第一站。基于“一码直付”，患者在购药或就医时，无需再经历“先垫付、后报销”的繁琐流程，而是只需支付扣除赔付后的自费部分。截至目前，一码直付已覆盖全国超20000家医院，逐步改变了患者在高值药品支付中的体验。

而当产业链各方资源亦有足够累积，生态体系构建初步完成后，镁信健康又在思考如何让这一体系高效运转。为此，其建设了MediTrust Healthcare和MediTrust Rx供应链已覆盖了295个城市、3300余家药房，能够确保创新药高效配送。而MediTrust Healthcare专属医生网络则可帮助患者优化诊疗路径，为保险公司减轻管理负担。并且，两大底层基础设施的应用，不仅可使整个生态体系运转更高效，还可反哺药企、保险机构和患者资源的累积，为医药多元支付体系的可持续性奠定基础。

总的来看，在医疗需求升级、医疗费用上涨、医保谈判窗口期较长等多种因素的推动下，单一支付方已无法满足人们对高价创新药械的多层次需求，亦无法为中国创新药械的长远发展提供持续支撑。因此，在现有医保体系的基础上构建创新药械可持续医药多元支付体系，是行业的必经之路。

而构建可持续医药多元支付体系的关键要素为多元资金池和风险共担结构、AI助力下的降本增效以及生态协同治理。其中，商业健康险尤其是医疗险有望成为非医保市场创新药械的支付体系。并且，商业健康险已初步构建了能满足不同人群不同需求的多层次风险共担结构，并应用AI及大模型等前沿技术实现降本增效与产品创新。而在生态体系建设方面，从国家、地方相关部门，到药械企业、保险机构以及地方机构，均在齐力谋求医药多元支付体系的长远发展，探索生态协同的有效机制。

但是，我们也不得不承认，现有的医药多元支付体系仍存诸多不足。例如，创新药械的保障责任管理粗放，运营机制有待优化，且支付便捷性也有待进一步提升。此外，部分创新药械还面临进院困难等挑战，且由于各地药房对商保保障的创新药械供货情况不一，因此也可能出现供应不足、供应不及时等问题……

如此种种，均是医药多元支付体系亟需解决的问题，也更需要行业共同努力，共探风险共担机制。例如，在产品标准化方面，可搭建商保药目录遴选平台，制定遴选标准和规范化流程，进而形成可满足不同人群多元化和差异化需求的商保药品目录。在创新药品供应方面，也可搭建商保专属的供应链体系，规定除满足商保服务要求外，定点药房还需确保保障目录内的指定药品的供应。而在产业融合方面，行业还需持续探索药企与保险机构的协同创新，以进一步释放商业健康险尤其是商业医疗险对创新药械的支付潜力，最终促进创新药械与健康险行业取得长足、有序、良性的发展。

来源：动脉网一点号1