青年说丨芦可替尼助力缓解关节筋膜排异症状，带来持续临床获益

摘要：岁月温柔，韶华不负，何其有幸可与世间美好环环相扣。然而，关节筋膜慢性移植物抗宿主病（cGVHD）患者的世界却不尽如人意。关节筋膜受累可表现为筋膜炎、关节挛缩、肌炎和多发性肌炎、水肿、肌肉痉挛、关节炎或关节痛

岁月温柔，韶华不负，何其有幸可与世间美好环环相扣。然而，关节筋膜慢性移植物抗宿主病（cGVHD）患者的世界却不尽如人意。关节筋膜受累可表现为筋膜炎、关节挛缩、肌炎和多发性肌炎、水肿、肌肉痉挛、关节炎或关节痛1，易导致患者活动受限，严重者无法正常行走，甚至导致慢性残疾，严重影响患者生活质量。因此，如何选择治疗方案以改善关节筋膜cGVHD患者生活质量至关重要。为此，医脉通特邀南方医科大学南方医院范志平教授、刘启发教授以一则关节筋膜cGVHD患者治疗经过为例，剖析cGVHD现状、分享cGVHD治疗新思路，以期惠及更多中国患者。

迎难而上，力争突破

123，导致临床治疗难度大。此外，如果不及时治疗，关节筋膜受累范围将进一步扩大，从而对患者生活质量造成更严重的影响45

积微成著，病例分享

基本信息：

患者，男，50岁。

既往史：

因急性髓系白血病行单倍体造血干细胞移植（女供父）

治疗经过：

2021年5月17日：患者自诉双腕关节、双踝关节酸痛，腕关节P-ROM评分为1分，诊断为cGVHD。

2021年7月21日：患者四肢大关节肿痛、下蹲及伸展困难，近2月体重减轻5kg，予泼尼松45mg qd+芦可替尼10mg bid标准治疗剂量治疗。

2021年8月9日：患者关节肿痛消失、可下蹲，予泼尼松20mg qd+芦可替尼5mg bid治疗。

2021年9月15日：患者自诉再次下蹲困难，考虑肌腱、肌肉cGVHD加重，予芦可替尼10mg bid标准治疗剂量治疗。

2021年10月20日：患者自诉芦可替尼减为5mg bid后双侧腕关节肿痛，改为10mg bid标准治疗剂量后仍下蹲困难，予泼尼松10mg qd+芦可替尼10mg bid标准治疗剂量+西罗莫司0.5mg bid+FMS样酪氨酸激酶3（FLT3）抑制剂（后续停用）治疗。

2021年11月22日：患者cGVHD症状明显好转。

2021年12月23日：患者自诉自行减量芦可替尼后双腕关节肿痛再现，予泼尼松5mg qd+芦可替尼10mg bid标准治疗剂量+西罗莫司0.5mg bid+FLT3抑制剂（一周后停用）治疗。

2022年1月17日：患者自诉右侧睾丸肿大10天，停用泼尼松。

2022年1月18日：患者睾丸病理未见明显异常，穿刺物流式细胞术（FCM）查微小残留病（MRD）未见异常

2022年1月26日：患者睾丸局部处理后肿胀稍好转。

2022年3月7日：因经济问题，患者停用芦可替尼，予环孢素75mg bid+泼尼松5mg qd治疗，患者cGVHD症状加重。

2022年4月：再次加用芦可替尼治疗。

2022年5月18日：患者关节基本恢复正常，予芦可替尼5mg tid+环孢素50mg bid+泼尼松5mg qd治疗。

2022年8月17日：患者无明确cGVHD表现，免疫抑制剂减量。

2022年10月31日：予环孢素25mg bid+泼尼松5mg bid治疗。

2023年1月11日：患者cGVHD病情稳定，予泼尼松5mg qd+芦可替尼5mg bid治疗。

2023年4月10日：患者自诉芦可替尼减量1.5月后，腰背部出现皮疹1月余，加用环磷酰胺50mg qd治疗。

2023年12月28日：停用环孢素，予芦可替尼5mg bid+泼尼松5mg治疗。

2024年11月27日：患者P-ROM评分如下：肩关节6分，肘关节7分、腕关节/手指6分、踝关节3分。

行而有思——范志平教授病例小结

本案例中，该患者移植后诊断为cGVHD，出现关节肿痛、下蹲及伸展困难，二线激素联合芦可替尼10mg bid标准治疗剂量治疗后，患者关节肿痛消失、且可下蹲，芦可替尼减为5mg bid后，患者再次出现下蹲困难，重新调整至10mg bid标准治疗剂量后，患者cGVHD症状明显改善；随后，患者因经济问题多次自行减量/停用芦可替尼，导致cGVHD症状加重，重新加用芦可替尼治疗后，患者关节基本恢复正常；此外，病情稳定后，患者自行将芦可替尼减量1.5月后，新增皮肤cGVHD。目前，该患者以芦可替尼5mg剂量作为维持治疗，达到良好的治疗效果。该治疗经过表明，cGVHD治疗期间，以芦可替尼10mg bid标准治疗剂量为起始剂量有利于改善患者关节筋膜排异症状，自行减量/停用芦可替尼可能不利于患者实现疾病持续缓解目标，影响其预后。

高屋建瓴——刘启发教授点评

2024年6月，芦可替尼获批治疗激素难治性cGVHD（SR-cGVHD）患者，是国内首个且目前唯一同时获批急性GVHD（aGVHD）和cGVHD的靶向药物，为治疗需求迫切的中国cGVHD患者带来了全新的药物选择。在本案例中，该cGVHD患者接受芦可替尼治疗后，关节筋膜排异症状改善，这或可提示临床：

以芦可替尼10mg bid标准治疗剂量为起始剂量的cGVHD治疗方案证实具有临床优势，即使是难治性器官如关节筋膜受累亦可从中获益：合理规范用药是保障治疗效果、改善患者预后的重要因素。REACH3研究显示，与最佳可及疗法（BAT）组相比，芦可替尼10mg bid起始剂量组第24周的总体缓解率（ORR）和任意时间的最佳总体缓解（BOR）率明显更高（ORR：49.7% vs. 25.6%，P）6。另外，一项回顾性研究显示，与5mg bid治疗相比，芦可替尼10mg bid标准治疗剂量治疗可显著降低cGVHD的1年累积发生率（21.1% vs. 50.0%，P=0.016）7。在本案例中，患者确诊cGVHD后，接受激素联合芦可替尼10mg bid标准治疗剂量治疗后，患者关节筋膜排异症状明显改善，这表明，芦可替尼10mg bid标准治疗剂量作为cGVHD治疗起始剂量具有重要临床意义，或可成为关节筋膜cGVHD治疗新选择。芦可替尼助力cGVHD患者实现持续缓解：对于cGVHD患者而言，用药时的持续缓解至关重要。REACH3研究显示，在芦可替尼治疗组，68.5%的患者缓解持续时间（DOR）达12个月，高于BAT组（68.5% vs. 40.3%）6。3年随访发现，相比于BAT治疗，芦可替尼治疗的cGVHD患者维持3年DOR的比例更高（59.6% vs. 26.7%）8。本案例中，该患者诊断为关节筋膜cGVHD后，即开始接受芦可替尼治疗，治疗后患者关节筋膜排异症状得以明显改善，同时，在患者接受芦可替尼治疗期间，患者多次自行停药，但重新启用芦可替尼治疗后，患者关节筋膜排异症状依然可以得到持续改善，另外，患者接受芦可替尼5mg剂量维持治疗已达1年，在维持治疗期间，患者生活质量也得到明显改善，表明芦可替尼可带来持续临床获益。

自行减量/停药影响治疗效果，芦可替尼纳入国家医保有助于提高患者依从性：良好的依从性对保证治疗效果、改善疾病的预后有着举足轻重的作用。本案例中，患者在治疗期间多次自行减量/中断芦可替尼治疗，导致关节筋膜cGVHD病情加重，甚至新增皮肤排异症状，cGVHD患者应提高依从性，避免自行减量/停药。经济问题是导致患者依从性差的重要因素，近日，芦可替尼被列入2024年国家医保目录，这为提高药物可及性和患者依从性、改善患者生存和生活质量创造了条件。

作为一种选择性Janus激酶（JAK）1/2小分子抑制剂，芦可替尼为cGVHD患者带来治疗新希望。本案例中，芦可替尼改善了cGVHD患者关节筋膜排异症状，为患者带来持续临床获益。希望随着临床实践的不断积累和临床研究的持续探索，cGVHD患者的生活质量可得到更大改善，从而回归正常生活。

专家简介

范志平 教授

医学博士，副主任医师

南方医科大学血液科移植亚专科成员

中国老年医学学会血液学分会第一届委员会移植感染学术工作委员会委员

中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会移植与血浆置换学组委员

广东省健康管理学会血液病学专业委员会委员

广东省医学会血液分会造血干细胞移植学组委员

广东省妇幼保健协会脐带血应用业委员会委员

广东省医学会细胞治疗分会青年委员

广东省胸部疾病学会弥漫性实质性肺疾病多学科诊疗专业委员会常委

广东省预防医学会血液肿瘤专业委员会常委

广东省老年保健协会血液病专业委员会委员

广东省医学教育协会血液病专业委员会常委

主要从事造血干细胞移植及移植免疫等临床及研究工作，以第一/共同第一作者或通讯作者等在 LANCET ONCOLOGY(IF2020=41.316)、JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY(IF= 50.717)、JAMA NETWORK OPEN(IF=13.360)、BMC MEDCINE(IF= 11.15)、HLA(IF=8.762)等发表30余篇论文。荣获广东省科技进步奖一等奖(2022)，中国抗癌协会二等奖 (2015)、广东省医学科技一等奖 (2022)、广东省科技进步二等奖(2015)