从麻醉到康复，一条围术期生命线在兰州成形

摘要：今年3月，中山大学肿瘤防治中心手术麻醉科李伟教授来到中山大学附属肿瘤医院甘肃医院（简称中肿甘肃医院），担任副院长、麻醉手术科执行主任，派驻期半年。他给自己的定位很直接：“到一线把事情做实，改善一些流程，留下一支有实力的队伍。”

围术期管理最大的价值，是让同样的病、在同样的标准下得到同样的处理。

今年3月，中山大学肿瘤防治中心手术麻醉科李伟教授来到中山大学附属肿瘤医院甘肃医院（简称中肿甘肃医院），担任副院长、麻醉手术科执行主任，派驻期半年。他给自己的定位很直接：“到一线把事情做实，改善一些流程，留下一支有实力的队伍。”

“广州和兰州在资源、患者谱系、医疗安全基线都有差异，同质化绝不是照抄照搬，一定要和本地实际结合起来，这不是一件容易的事。”李伟在访谈里反复强调，他所带来的经验，就是把成熟的术前评估、围术期管理和质量控制，化成具体步骤、具体台账、具体责任。

把标准做成流程，把能力长在一线

抵兰后，李伟没有选择先休息和适应环境，而是第一时间带队把平台科室“过了一遍”，把麻醉手术、ICU、检验、病理、介入、门急诊逐一摸底，梳理临床安全的薄弱环节，明确“谁来审”“审到哪一步”“出现哪些异常必须停”“停下来如何复核”，并写进能追溯的流程和台账。目的只有一个——让每个环节有据可依、有人负责、有迹可查。

李伟说，能力最终要靠人托住。所以，他把梯队建设摆在前列。来到医院后，他让更多的年轻医生得到“一对一”的带教，要求病例讨论“逢例必评”；骨干承担高难度手术，同时牵头做临床研究，主题紧扣“不同麻醉方式对肿瘤患者功能的影响”“多模式镇痛效果比较”，把“台上操作＋台下思考”变成日常。每个季度围绕“大出血、困难气道、循环衰竭”等情景化训练，直到形成“肌肉记忆”。“拿起来就能做”，这是他对训练效果最朴素的要求。

面对基层力量不齐的现实，他提出“小而精”的协作模式。要求麻醉医生在术前评估、术中救治、术后监护间灵活切换；外科在关键解剖期承担部分重症救治职责；护理与监护密切联动，保证链条不断裂。针对基层医院技术和经验薄弱的情况，他提出复杂病例则依托麻醉联盟开展远程多学科会诊，“网上定方案、线下快落地”，尽量不外转，把“大病不出省”从口号变成路径。

手术台前后，麻醉是一件“全程的事”

如今，肿瘤手术越来越复杂，围术期的天花板也在抬高。李伟在访谈中把风险点拆到操作层面，从出血与凝血管理、气道与通气安全、长时间手术导致的低体温与体液紊乱、合并症患者的个体化路径——每一项都要有“红线”和可执行流程。为此，李伟定下流程，术前评估前移，不再是谁有空谁去，而是“该在的人都在”；术中把“止损线”写进流程，触线即停、当场复核；术后与ICU、康复、营养打通，疼痛控制与早期康复“一天都不耽误”。他常说：“要想让团队掌握现实能力，就是要在病例里当场指出、当场修正、次日照新规执行。”

为了让病人更早回归正常生活，李伟在中肿甘肃医院推行了快速康复（ERAS）理念。对他来说，围术期的术后阶段同样存在硬指标，患者要少输液、早下床、早进食、早评估。

最让团队记住的一位患者，是位上了年纪的老人。巨大的甲状腺肿瘤压迫气管，呼吸道只剩下狭窄的一条缝，病程拖了三四十年。术前讨论的时间比很多手术还长——呼吸、循环、麻醉、外科、重症一个个上来，把可能的风险先拆开，再逐条布置预案。

“气道准备必须是两套以上方案，必要时随时改路。”讨论到一半，李伟把话接过去，“触线就停，停了就复核，复核过了再继续。”

术中按既定节点把关，术后快速康复跟上，老人平稳度过了危险期。术后复盘时，有人说这是“难度大”的一台，李伟摆摆手：“难不难不重要，重要的是不冒险、不意外。”

病例越做越多，流程就越扎实。哪个环节最容易出错，哪类病人需要换一种路径，哪些节点可以前移到术前评估，哪些必须在术中反复确认——这些都在一台台手术里被校正，被写进常规。李伟不爱在会上讲“口号”，他更愿意把复盘的要点写成清单，挂在每个医生眼前：“不怕烦，怕漏。”

把“同病同策”做成习惯

围术期管理最大的价值，是让同样的病、在同样的标准下得到同样的处理。过去不同医生之间的差异，更多来自“各自为战”的习惯；现在，一套可执行的规范摆在桌面上，谁来审、审到哪一步、遇到什么情况必须停，写得明明白白。年轻医生有了“可参照”的路径，骨干医生在复盘里把“为什么这么做”说清楚，团队很快就形成共识。

“不是要把个体经验抹掉，而是让关键节点不靠感觉。”李伟说。某次夜间加台，术中出血接近阈值，现场立即按流程降节奏、补评估、再推进，整台手术没有“惊心动魄”，事后复盘也没有“险些”。大家反而觉得踏实：“按规矩做事，心里不慌。”

制度管的是秩序，训练托的是底线。团队把几类高风险场景做成情景化演练：大出血如何分步处置，困难气道如何切换路径，循环衰竭来了先做哪一件，再做哪一件。演练不是“走过场”，每次都要打分、改题、再演。“遇到真事儿，手能自己动。”李伟把这叫作“肌肉记忆”。

把标准做成流程，把流程变成习惯，最终会落到患者身上。对医院，是平台能力的稳定；对病人，是就医路径的可预期。微创与机器人手术的量和难度在上行，围术期的每一环更稳，外转也在减少。“复杂病例不是不能做，而是要把该做的准备做足。”外科和麻醉的联合评估成为常态，有些以前一谈就要外转的病人，如今先在网上会诊把方案敲定，再按流程推进。

“能留下来的，不只是设备和制度，更是一支队伍的手感。”李伟说。他把“手感”解释成三个词：对流程的熟练、对风险的敬畏、对节奏的把握。“看着普通，其实是功夫。”

被问到这半年他做了什么，李伟的回答很简单：“把该对齐的对齐，把该固化的固化。时间拉长一点看，变化就会自己往前走。”