摘要：在当前利率下行周期，诸多保险公司纷纷寻求摆脱利差依赖模式，走三差平衡之路，尤其是要提升死差收益。作为最主要的纯保障型保险，商业健康保险成为保险公司穿越周期的必然之选。这也是外部形势下的大势所趋。
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在当前利率下行周期，诸多保险公司纷纷寻求摆脱利差依赖模式，走三差平衡之路，尤其是要提升死差收益。作为最主要的纯保障型保险，商业健康保险成为保险公司穿越周期的必然之选。这也是外部形势下的大势所趋。
文/中国太保寿险原董事长徐敬惠
在人口老龄化加速下，伴随着医保改革不断走向纵深，发展商业健康保险无疑是保险公司未来的蓝海。体现了国家的战略导向。保险业“新国十条“提出，扩大健康保险覆盖面。丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算。将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。发展商业长期护理保险。持续做好大病保险服务保障。推动商业健康保险与健康管理深度融合。鼓励面向老年人、慢病患者等群体提供保险产品。试行区域保险药械目录。探索建立第三方服务机构“黑名单”制度。体现了金融监管部门的重视和支持，为商业健康保险的发展带来巨大利好。
2024年6月，《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》印发，提出促进完善多层次医疗保障体系。在发展商业健康保险方面，要推动商业健康保险产品扩大创新药支付范围。
该文件也提出，探索建立医保、医疗、医药统一高效的政策协同、信息联通、监管联动机制。三医联动成为医改的必然要求。
作为我国医疗保障体系的组成部分，商业健康保险的未来一定根植于三医（医疗、医保、医药）联动改革之中。保险公司要从中寻求商业健康保险的破局之路。
随着医疗、医保、医药联动改革的加速进行， 医保支付方式改革的全面展开，商业健康保险赢得了前所未有的发展机遇。但能否抓住机遇，就要看商业健康保险与三医融合发展的深度、力度与落地程度。
笔者认为，健康险与三医全面融合，才能实现健康险的破局。那么如何融合？要走深走实，需实现“三大跃迁”，即认知跃迁、制度跃迁和技术跃迁。
跃迁一词的基本意思是指突飞猛进地跳跃或发展，比喻事物或个体在发展中迅速取得进步，突破现有的局限。在知识或能力方面，跃迁意味着快速提升，迅速达到一个新的水平。健康险与三医融合一定要从量变到质变，经历这样的跃迁。
在我国多层次医疗保障体系建设中，商业健康保险乘势而行，实现迅速发展。据国家医疗保障局7月14日发布的《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2024年底，我国基本医疗保险参保人数超13亿人，参保率连续多年稳定在95%以上。商业健康保险也不断取得新的增长。据了解，2024年我国商业健康保险保费收入合计近万亿元，2025年上半年保费收入6223亿元，近10年年均增速约20%，累计支付赔款2.6万亿元，目前还积累了超过2.5万亿元的长期责任准备金，成为人民群众未来健康保障的坚实储备。另一方面，在老龄化加剧的大背景下，医保筹资的压力将逐年增大，支出端的增压将带来严峻挑战，我国当前医疗费用支付结构仍然高度依赖医保和自费，商业健康保险的支付比例很小。
在机会和挑战下，实现三大跃迁，推动健康险与三医融合走深走实意义重大。它不仅仅关系健康险的发展，还关系到我国多层次医疗保障体系建设的大局。这三大跃迁包括：
1 认知跃迁：重构医疗保障功能价值逻辑
（1）全面洞察医疗保障需求的变迁
近年来，医疗保障需求在以下趋势带动下发生很大变化：
老龄化加剧：随着社会的发展，我国老龄化程度不断加深，老年人口比例持续上升。国家统计局的数据显示，截止2024年底，我国60岁及以上人口达到3.1亿人，占全国人口的22.0%；其中，65岁及以上人口2.2亿人，占全国人口的15.6%。根据中国人口与发展研究中心预测，在2025—2030年期间，60岁及以上老年人口将呈快速增长态势，规模将增长至3.9亿人，年均净增加1309万人，老龄化率将从22.8%增至27.7%。老龄化加剧带来的是慢性疾病患病率的增加，老年人往往同时患有多种慢性疾病，75岁以上老年人重疾发生率显著提升，带病养老可能是一种新常态。由此产生的医疗服务、康复护理需求呈现出长期化、多样化、大额化的特点。
医疗技术快速发展：近年来，医疗技术日新月异，新的治疗方法、药物和医疗器械不断涌现。从精准医疗、基因治疗到人工智能辅助诊断，这些技术的进步为患者带来了更多的治疗选择和更好的治疗效果。然而，新技术的应用也带来了高昂的医疗费用，许多创新药械价格昂贵，超出了普通患者的承受能力和医保的保障范围，出现了医保“兜不住”、商保“接不住”、个人“担不起”的新情况。商业健康保险需要紧跟医疗技术发展的步伐，将更多有效的新技术、新药品、新器械纳入保障范围，让患者能够享受到先进的医疗服务。
多层次多样化医疗健康需求浮现：除了老龄化和医疗技术发展带来的需求变化，不同人群对医疗健康的需求也呈现出多层次多样化的特点。高收入人群追求更高品质、更个性化的医疗服务，如私立医院的高端医疗服务、国际医疗资源等；中等收入人群希望在基本医疗保障的基础上，获得一定程度的补充保障，以应对重大疾病带来的经济风险；低收入人群则更关注基本医疗服务的可及性和可负担。健康保险应根据不同人群的需求，开发多样化的产品，构建多层次的保障体系，满足多层次多样化医疗健康需求。
（2）深刻理解“保基本”“量力而为”和“尽力而为”含义
理解了这些含义，就知道健康险发展的着力点。
遵循量力而行和尽力而为的原则精神：在构建医疗保障体系时，我们必须遵循量力而行和尽力而为的原则。“量力而行”是要充分考虑国家的经济实力、财政状况和社会承受能力，合理确定保障水平，避免财政负担过重和资源浪费。“尽力而为”则意味着在现有条件下，要最大限度地满足人民群众的基本医疗保障需求，不断完善支付方式改革。这两者之间需要找到一个平衡点，确保医疗保障制度的可持续发展。
保基本意味着保障范围有局限：基本医保作为我国医疗保障体系的基础，其目的是为全体人民提供基本的医疗保障，实现广覆盖。然而，由于医保基金的有限性，保基本必然意味着保障范围和保障能力有限。基本医保只能覆盖常见疾病和基本医疗服务，对于一些高额的自费项目、特殊治疗手段和进口药械等，往往难以提供全面的保障。这就为商业健康保险留下了很大的发展空间，商业健康保险可以充分发挥灵活多样的保障与服务功能，满足人们多层次差异化的医疗保障需求。
建立多元支付机制：除了基本医保和商业健康保险外，还可以建立企业团体医疗保险、医疗互助基金、慈善救助等多种支付方式。
（3）厘清医保与商保职责边界
厘清二者的边界，就知道如何实现二者的协同发展。
医保与商保职责有着清晰的边界。两者筹资逻辑不同，不能混为一谈：基本医保是社会保险一部分，以法律强制力为基础，主要通过用人单位和个人共同缴费的方式筹集资金，具有互助共济的性质，旨在实现社会公平，保障全体人民的基本医疗需求。商业健康保险则是基于市场机制，由消费者自愿购买，根据保险产品的风险定价，通过保费缴纳来获得相应的保障。两者的筹资逻辑不同，决定了它们在保障范围、保障水平和运营模式等方面存在差异，不能将两者混为一谈。
两者保障责任和范围可以相互衔接：基本医保主要保障基本医疗服务，包括住院医疗费用、门诊大病费用等，保障范围相对较窄，但覆盖人群广泛。商业健康保险则可以根据消费者的个性化需求，提供更丰富的保障责任，如高端医疗服务、特需医疗服务、重大疾病额外给付、康复护理费用补偿等，保障范围更具灵活性和针对性，通过医疗、重疾、失能和护理等类别的产品设计，形成全面充分的保障功能，不仅可以填补基本医保的不足，而且两者可以形成差异化保障。
（4）商业健康保险将成为重要变量
在今后的医疗保障体系演进中，基本医保的筹资与支付能力将保持基本常态，而商业健康保险将扮演越来越重要的角色，将成为家庭和个人未来医疗保障能力的重要变量。首先是商保可以在健康管理、风险减量和基本医保经办上发挥相当多的作用，提供实实在在的价值。其次是消费者对保险产品接受度也越来越高，对保险提供的专业化服务越来越欢迎。近两年来，居民金融资产配置中保险的比例明显增高。保险的风险转移、损失补偿功能和长期保障作用，已被社会广泛认同。保险的覆盖面持续扩大和获得感持续提升，以确定性保费支出化解未来不确定的财务风险，这已成为新的消费取向。再是随着商业健康保险通过发展团体渠道和互联网方式等，将大大提升筹资效率，参保面越来越广，高风险池也将随之得到稀释。
2 制度跃迁：形成融合发展的顶层设计
（1）完善医疗保障法律框架
健康险和三医融合需要医疗保障法律框架的完善。今年6月，《医疗保障法（草案）征求意见》出台。它的出台，是我国医疗保障制度建设的重要里程碑。强调了医疗保障的公平性、可持续性和多层次性，明确了政府、用人单位、个人在医疗保障中的责任和义务，为医疗保障制度的稳定运行提供了法律依据。作为医疗保障领域的高位阶立法，该法的功能和定位应该不局限于医保部门，应该对于商业健康保险等制度在我国医疗保障体系中的地位和功能进行更充分的确认。顶层设计之下，未来制定和完善商业健康保险自身发展的相关法律法规也将拥有更好的方向指引和落地抓手。笔者建议，对该法律进行修订完善，首先要从全民角度明确医疗保障的概念，具体包括：
商业健康保险需纳入其中：商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，应在法律框架中得到明确体现。事实上，基本医保不予支付的项目越多，社会公众对商业健康保险的需求就越强烈，商业健康保险发展的潜力就越大。因此，商业健康保险与基本医保有着相辅相成、互相成就的关系。两者共同服务于多样化、个性化的医疗服务和保障需求。建议对商业健康保险的地位、作用、筹资方式、税收优惠、监管机制、与基本医保的区别与衔接等方面做出规定，为商业健康保险的发展提供法律保障。这不仅有助于规范商业健康保险市场，促进其健康有序发展，也有利于加强社会保险与商业保险的协同合作，共同构建更加完善的医疗保障体系。
对“筹资－支付-风控”等场景进行协同设计：建议从法律层面，把医保与商保在支付环节上、风控流程上的协同进行制度性安排，提高支付效率和透明度，健全医疗费用的监测和调控机制，防止欺诈和浪费行为的发生。同时，拓宽商业健康保险筹资渠道和筹资方式。
（2）构建多支柱多层次医疗保障体系
健康险和三医融合的背后一定是多支柱、多层次医疗保障体系建设。唯有这样的建设，才能真正让健康险找准定位，找到与医保之间的互补和协同关系。那么多支柱、多层次建设的内涵是什么？
多支柱：医疗保障体系可以包括多个支柱，即基本医保与医疗救助、用人单位医疗保险和个人商业健康保险。基本医保和医疗救助作为第一支柱，提供最基本的医疗保障，覆盖全体人民，负责体现社会公平。用人单位医疗保险作为第二支柱，由用人单位根据自身情况为员工提供补充医疗保障计划，单位和员工按不同比例承担保费。第三支柱是完全由个人根据自身需求和经济能力，自愿购买商业健康保险产品，满足个性化的医疗保障需求。通过多支柱的协同作用，形成全方位、多层次的医疗保障网络。
多层次：多层次医疗保障体系可以分为普惠层、大众层、中端层和高端层。普惠层医疗险以大病保险和惠民保等为基础，覆盖全体人民，提供重大医疗费用保障。大众层医疗险，可对公立医院普通部住院医疗、特殊门诊等诸多费用进行报销，每年保费一般在千元以下；中端医疗险，每年保费在千元以上，报销范围扩展至公立医院特需部、国际部及部分私立医院，从报销药品范围看，中端医疗险不受医保药品目录约束，包含大量创新药、进口药、外购药等等；高端医疗险，每年保费通常为几千元到万元，主要扩展私立医院和门诊责任，提供更优质的就医体验与更广泛的药品和服务项目保障，适合高净值人群或企业员工福利计划。
（3）探索并实行医疗目录双轨制
健康险和三医融合的落脚点一定是双轨制医疗目录机制建设，这才是真正的、基于保障范围的融合。这种融合需要：
制度创新：双轨制医疗目录机制，是一种通过政府引导与市场机制有机结合的制度创新。一方面，政府制定基本医保目录，基本医保目录覆盖临床必需的基础药品，基本医疗目录应根据国家的经济发展水平、医疗技术水平和人民群众的基本医疗需求进行动态调整。同时还探索建立创新药商保目录作为补充，由市场主体根据市场需求和风险定价原则，确定具体品种和价格，是一种推荐引导作用，不具有约束力。
另一方面商业健康保险正在进行产品的全面改造升级，通过产品责任来确定创新药械、先进疗法的保障范围，可以涵盖基本医疗目录外的所有新技术、新药品、新器械以及高端医疗服务等，全面满足不同人群的多层次医疗保障需求。而医保部门积极支持商保扩大保障范围，对商保创新药目录药品给予三除外”的配套政策，即：一是不计入基本医保自费率指标；二是不纳入集采中选可替代品种监测范围；三是符合条件的药品应用可不纳入按病种付费范围，经审核评议后支付。
政策协同：政府部门要进一步加强医保政策与商业健康保险政策的协同配合，建立跨部门的决策议事协调机制，制定相关政策鼓励商业健康保险发展，引导商业保险机构开发与基本医保相衔接的产品。例如，通过税收优惠政策，鼓励企业和个人购买商业健康保险；建立医保与商保的数据共享机制，提高保险产品定价的科学性和理赔的便捷性。医疗机构要积极配合医保和商保的改革，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。医药企业要加大创新研发投入，提供更多优质的药品和医疗器械，满足医疗市场的需求。
数据互联：数据互联是双轨制医疗目录机制顺利运行的关键。医保部门和商业保险机构应加强数据基础设施建设，建立统一的数据标准和接口规范，实现数据的互联互通。通过数据共享，医保部门可以获取商业保险的理赔数据和参保人员的健康信息，为医保政策的制定和调整提供参考依据；商业保险机构可以获取医保的诊疗数据和费用数据，用于保险产品的研发、定价和风险控制。同时，数据互联还可以促进医保和商保的结算清分，实现一站式理赔服务，提高患者的就医体验。
3 技术跃迁：大数据和AI催生融合发展新生态
（1）数据语言标准化
健康险和三医之间的融合的底层结构一定是数据的连接，而要实现这个连接，就要实现数据语言的标准化。
医保数据和商业健康保险数据之间存在着高度的关联性和相通性。但由于各自数据、语言标准不一，代码系统形式多样，相互对接使用十分困难。就拿商业健康保险来说，成千上万个产品碎片化、同质化严重，缺乏指标、数据、术语等标准定义，在同一件事上商保与医疗医药行业有很大的语言障碍。
为了实现医保和商保数据的共享与共治，需要加强数据基础设施建设和数据中台的搭建。数据基础设施建设包括数据存储、计算能力、网络传输等方面的建设，确保数据的安全存储和高效处理。数据中台则是一个集数据整合、治理、分析和应用为一体的平台，通过对医保和商保数据的整合和治理，实现数据的标准化、规范化和价值化。数据中台可以为医保部门和商业保险机构提供统一的数据服务，支持双方在产品研发、风险评估、理赔管理等方面的业务应用，提高工作效率和决策科学性。
（2）AI 赋能风险控制
AI 可以赋能健康险与三医的融合，推动新的生态建设。它可以发挥以下作用：
AI助力防控不合理医疗行为和保险欺诈行为：在医疗健康领域，不合理医疗行为和保险欺诈行为时有发生，严重影响了医保基金和商业保险资金的安全。不合理医疗行为包括过度医疗、大处方、挂床住院等，这些行为不仅浪费了医疗资源，也增加了患者和保险机构的负担。保险欺诈行为则包括虚构保险事故、伪造医疗票据、冒名顶替就医等，直接损害了保险机构和其他参保人的利益。利用 AI 技术可以对医疗数据进行实时监测和分析，及时发现不合理医疗行为和保险欺诈行为的线索，提高风险防控能力。
AI控费更加精准高效：AI 技术在控费方面具有巨大的潜力。通过对大量医疗数据的分析，AI 可以建立精准的医疗费用预测模型，预测不同疾病的治疗费用和医疗资源消耗情况，为医保部门和商业保险机构制定合理的费用支付标准提供依据。同时，AI 还可以实现对医疗费用的实时监控和预警，当发现医疗费用异常增长时，及时进行干预和调整。例如，通过 AI 智能审核系统，对医疗费用报销申请进行自动审核，快速识别出不合理的费用项目，减少人工审核的工作量和主观性，提高控费的精准性和效率。
4 医保、商保融合支持生物医药产业发展
医保和商保的融合，可以为生物医药产业的发展提供全链条的支持。在研发阶段，保险机构可以通过与生物医药企业合作，为其提供研发资金支持，降低企业的研发风险。例如，保险机构可设立生物医药产业投资基金，投资具有潜力的生物医药项目；开展研发费用保险业务，为企业的研发投入提供风险保障。在临床试验阶段，保险机构可以为临床试验提供保险保障，促进临床试验的顺利进行。在产品上市阶段，保险机构可以将创新药械纳入保障范围，提高产品的市场可及性，促进生物医药企业的创新成果转化。
今年2月发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，在人口老龄化加剧与医疗需求升级的双重压力下，单一依赖基本医保的支付模式已难以满足群众对高价创新疗法的多层次需求。目前，在社会医疗保险之外，形成了以市场化运作的商业健康保险为主的有效降低个人自费负担的多元支付机制，主要包含惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、中高端医疗险、带病体特病特药保险及重疾险等。
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来源｜CEO思想汇
编辑丨兰银帆
审核丨许晨辉
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来源：清华金融评论