摘要：急性脑损伤（ABI）患者——包括重型颅脑外伤（TBI）、蛛网膜下腔出血（SAH）、脑出血（ICH）和急性缺血性卒中（AIS）是ICU，特别是神外ICU的常见重症。这类患者的救治不仅系于原发脑损伤的救治，更依赖于精细化的全身支持，其中机械通气策略具有重要地位。

急性脑损伤（ABI）患者——包括重型颅脑外伤（TBI）、蛛网膜下腔出血（SAH）、脑出血（ICH）和急性缺血性卒中（AIS）是ICU，特别是神外ICU的常见重症。这类患者的救治不仅系于原发脑损伤的救治，更依赖于精细化的全身支持，其中机械通气策略具有重要地位。

然而，临床矛盾始终存在：为保护肺脏而设计的“肺保护性通气策略”（允许性高碳酸血症、低潮气量、高PEEP），可能会通过升高颅内压（ICP）、降低脑灌注压（CPP）而加剧继发性脑损伤。

我们究竟该如何在“保脑”与“保肺”之间取得平衡？

2020年，欧洲重症监护医学会（ESICM）集结了全球29位顶尖专家，通过严谨的系统评价和改良德尔菲法，发布了首部专门针对ABI患者机械通气的国际共识。这份共识包含了36条声明，但其背后更重要的信息是：绝大多数推荐所依据的科学证据极为有限或根本不存在。 这既为我们提供了当前最佳的实践指导，也指明了未来研究亟待填补的空白。

本文试着解读这份共识的核心推荐，并探讨其背后的临床逻辑

0 1 插管决策：不止于GCS评分

共识明确指出，为ABI患者插管的决策应基于多维度的综合评估，而非单一指标。

强推荐：对于昏迷（GCS≤8）、丧失气道保护反射（咳嗽、吞咽能力差）、存在显著颅内压（ICP）升高或脑疝临床表现的患者，应毫不犹豫地选择气管插管。此外，合并常规的非神经系统插管指征（如严重低氧血症、休克）也同样适用。

弱推荐：对于严重躁动和攻击行为的患者，应考虑插管以保护气道、防止意外拔管并利于进行镇静和神经监测。

临床启示：决策的关键在于预判风险。插管意味着开始镇静，这会妨碍神经功能评估；但不插管则面临误吸、缺氧和突然病情恶化的巨大风险。共识鼓励医生超越GCS评分，更关注脑干功能（气道反射）和颅内动力学状态。

0 2 通气策略：在肺与脑的平衡中游走

这是共识中最具挑战性的部分，答案多数是“视情况而定”。

PEEP的应用：

无ICP升高的患者，可使用与无脑损伤患者相同的PEEP水平（强推荐）。

即使存在ICP升高，若其对PEEP不敏感（即增加PEEP后ICP无明显升高），仍可安全使用常规PEEP（强推荐）。这强调了进行个体化床旁评估（如PEEP挑战试验）的极端重要性。

肺保护性通气（LPV）：

- 对于合并ARDS且无ICP升高的ABI患者，应使用LPV（强推荐）。

- 对于仅患有ABI、无ARDS也无ICP升高的患者，可考虑使用LPV（弱推荐）。

然而，一旦存在临床显著的ICP升高，无论是单纯ABI还是ABI合并ARDS，共识均无法给出推荐。这成为了最大的临床灰色地带。

临床启示：LPV的神经安全性尚未确立。在ICP显著升高的患者中，盲目追求低潮气量可能导致有害的高碳酸血症，而过高PEEP可能阻碍脑静脉回流。此时，治疗的天平可能需要暂时向“保脑”倾斜，但需密切监测呼吸力学和ICP变化。

03血气目标：寻求“恰到好处”的平衡

氧合目标（PaO₂）：共识强烈推荐，无论ICP是否升高，都将PaO₂维持在80-120 mmHg之间。这旨在避免低氧血症对脑细胞的直接损害，同时也规避高氧可能带来的氧化应激损伤和脑血管收缩。该目标高于一般ICU患者的常用范围（55-80 mmHg），凸显了脑组织对氧的高需求和高敏感性。

二氧化碳目标（PaCO₂）：

- 无ICP升高时，严格维持 normocapnia（35-45 mmHg）（强推荐）。

- 出现脑疝时，可考虑将短期治疗性过度通气（降低PaCO₂以收缩脑血管、快速降低ICP）作为救命措施（弱推荐）。

- 但对于非脑疝性的ICP升高，是否使用过度通气则无定论（无推荐）。这是因为过度通气的效应短暂，且可能导致脑缺血，不宜长期使用。

临床启示：ABI患者的通气管理本质是精细的二氧化碳管理学。每一个0.1 kPa的PaCO₂变化都直接影响脑血流量。目标是为每一个患者找到其最佳的“甜蜜点”。

04抢救疗法：机遇与风险并存

当ABI遇上重度ARDS，治疗变得异常复杂。

俯卧位通气：共识认为，对于合并中重度ARDS（PaO₂/FiO₂但无显著ICP升高的ABI患者，可以考虑俯卧位（强推荐）。因其能改善氧合且可能增加脑氧含量。但一旦ICP升高，风险未知，无法推荐。操作中必须严密监测ICP和CPP。

神经肌肉阻滞剂（NMBA）：短期输注NMBA（联用镇静剂）可考虑用于ABI合并重度ARDS的患者（强推荐），主要依据来自非脑损伤ARDS患者的获益证据。

肺泡复张手法（ARM）与ECMO：共识对这两项技术均无法给出推荐。ARM可能导致胸腔内压骤增，严重影响颅内血流；ECMO所需的全身抗凝则对近期脑出血或缺血患者构成巨大威胁。

临床启示：这些高级救援手段在ABI患者中的应用如同“雷区行走”，必须在充分权衡潜在神经获益与致命风险后，由经验丰富的多学科团队 individualized（个体化）决策。

05撤机与拔管：神经功能是核心变量

ABI患者的撤机拔管远非简单的呼吸力学问题，更是对神经预后的判断。

共识强烈推荐，决策应基于： 潜在的神经系统状况、意识水平、气道保护反射的存在与否，并结合常规的撤机标准。

值得注意的是，共识明确反对仅凭某一个GCS评分阈值（如GCS>8）来决定拔管（无推荐）。一个GCS 10分的患者若伴有剧烈咳嗽、吞咽功能良好，其拔管成功率可能远高于一个GCS 12分但镇静一减浅就躁动、咳嗽无力的患者。

临床启示：成功拔管的关键在于脑干功能的恢复。需要进行综合的临床评估，包括咳嗽力量的测试、吞咽功能的评估（如床旁注水试验）以及对患者躁动程度的判断。

06气管切开：时机仍是未解之谜

指征明确：多次拔管失败或持续意识障碍（但预期生命质量可接受）是考虑气管切开的强指征。

时机未明：关于“早期”与“晚期”气管切开孰优孰劣，共识未能达成一致（无推荐）。这仍是未来研究的重要方向。

07总结与展望

2020 ESICM共识为我们管理ABI患者提供了宝贵的框架，但其核心精神是：在缺乏高级别证据的情况下，临床决策必须高度个体化，依赖于频繁的神经监测与呼吸生理监测，并在肺与脑的保护之间进行动态权衡。

更重要的是，它揭示了我们在这一领域的知识匮乏。绝大多数推荐基于极低质量证据或专家经验。这非但不是共识的缺点，反而是其最大价值——呼唤更多设计严谨的临床试验，去探索通气策略、血气目标、抢救疗法以及撤机流程如何能真正改善这些患者的最终神经预后。

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来源：医脉通急诊重症科一点号