急性胸痛时，不查心肌肌钙蛋白能准确评估风险吗？

摘要：在临床工作中，胸痛不仅指胸部范围内的疼痛，还包括多种胸部不适感（如胸闷、憋喘、心悸、压迫感、烧灼感、紧缩感）以及胸部以外其他部位的不适感（怀疑是心源性胸痛时）；当胸痛为新发或其性质、强度、持续时间等有所改变时，应视为急性胸痛。

在临床工作中，胸痛不仅指胸部范围内的疼痛，还包括多种胸部不适感（如胸闷、憋喘、心悸、压迫感、烧灼感、紧缩感）以及胸部以外其他部位的不适感（怀疑是心源性胸痛时）；当胸痛为新发或其性质、强度、持续时间等有所改变时，应视为急性胸痛。

对于危及生命的高危胸痛类型，如急性冠脉综合征（ACS）、急性肺栓塞（APE）、急性主动脉综合征（AAS）等，诊断关键在于快速且准确地鉴别和排除非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）、AAS、APE等高危胸痛。在这方面，生物标志物具有显著的优势。通过高效且有针对性地使用生物标志物，并结合全面的病史询问、心电图（ECG）和体格检查，可以迅速进行诊断，从而帮助医生作出治疗决策。本文详细介绍了6种生物标志物在急性非创伤性胸痛中的应用，希望对大家有有所帮助。

一、心肌肌钙蛋白（cTn）

1.在ACS中的应用：急性胸痛患者评估关键在于快速识别与治疗急性心肌梗死（AMI），要求诊断方法灵敏度与阴性预测值超过99%，且兼顾低危患者排除。排除特定（ST段抬高型心肌梗死或高危NSTE-ACS）ECG征象后，生物标志物对疑似ACS患者诊断等至关重要，其中cTn是关键，高敏cTn（hs-cTn）应用广泛。

表1 用于疑似ACS患者的临床决策路径

表2 监测要点

图1 血流动力学稳定的疑似ACS患者诊断流程

2.在APE中的应用：30%~60%的APE患者存在cTn/hs-cTn升高，其水平与急性期预后和死亡风险有关，是评估患者风险及治疗效果的重要指标。

3.在急性心力衰竭（心衰）中的应用：急性心衰常伴cTn升高，常与ACS并存，增加短期死亡率。hs-cTn升高检出率超过90%，且其水平升高是院内不良事件独立预测因素，与出院后短期和长期不良预后相关。

共识建议1：针对怀疑为ACS的急性胸痛患者，应将hs-cTn作为首选生物标志物，检测值高于99 th URL定义为心肌损伤（注意存在性别差异）；建议使用适用于本单位cTn检测方法和临床决策路径对患者进行结构化风险评估和分流。

共识建议2：动态监测cTn可用于鉴别急性及慢性心肌损伤，并需考虑除AMI外可引起cTn升高的其他诊断；建议在危重患者中检测cTn水平，以明确是否存在心肌损伤及程度，完善短期及长期预后评估。

二、其他心肌损伤标志物

肌酸激酶同工酶和肌红蛋白在AMI诊断和预后评估方面不如cTn，当可检测cTn时，不推荐常规使用肌酸激酶同工酶和肌红蛋白诊断急性心肌损伤。

三、D-二聚体

1.在APE中的应用：D-二聚体是排除APE的重要指标，但诊断效能有限。对于血流动力学稳定的可疑APE患者，先通过临床评分（如Wells评分和Geneva评分）评估APE可能性，低中可能性患者再检测D-二聚体，阴性（

表3 用于评估疑似APE验前概率的临床风险评分

表4 用于排除APE的临床预测规则

图2 血流动力学稳定的疑似APE患者诊断流程

2.在AAS中的应用：AAS临床表现复杂多变，误诊漏诊和过度检查都较为常见。D-二聚体在排除AAS方面具有重要意义，但诊断效能较差。对于血流动力学稳定的可疑AAS患者，先通过临床评分（如主动脉夹层风险评分和主动脉简化评分）评估AAS可能性，低可能性患者再进行D-二聚体检测，阴性（

表5 用于评估疑似AAS验前概率的临床风险评分

图3 血流动力学稳定的疑似AAS患者诊断流程

四、可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）

1.在主动脉夹层（AD）中的应用：对于临床怀疑为AD的患者，血浆sST2对AD的综合诊断价值优于D-二聚体。sST2联合cTn及D-二聚体有助于AD与AMI和APE的鉴别诊断。此外，AD患者血浆sST2水平越高预示其血管损伤范围越大、死亡风险越高。

2.在急性心衰中的应用：sST2可辅助利钠肽对急性失代偿性心衰进行诊断（对于有心衰症状且利钠肽升高的患者，sST2＜35 ng/ml提示急性失代偿性心衰可能性小；sST2为35~70 ng/ml提示轻中度急性心衰；sST2＞70 ng/ml提示重度心衰。）；还可用于评估心衰预后，sST2与其他生物标志物联合可提高预后评估准确度；sST2水平持续升高反映心肌纤维化和心肌重构的持续进展。

3.在暴发性心肌炎（FM）中的应用：sST2可用于鉴别FM和其他可引起血流动力学不稳定的疾病。

五、利钠肽

1.在急性心衰中的应用：对于有呼吸困难、憋喘等疑似合并心衰的患者，检测B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）有助于排除或诊断心衰。需要注意的是，BNP和NT-proBNP的检测值存在“灰色区域”，除轻中度心衰外，还应考虑导致其升高的其他原因（如继发于APE、ACS、肺炎和肺心病的肺动脉高压以及右心室功能障碍）。

表6 排除/诊断急性心衰的BNP及NT-proBNP临界值（pg/ml）

2.在ACS中的应用：在ACS诊疗中，NT-proBNP是评估缺血和出血事件的重要生物标志物。

3.在APE中的应用：BNP/NT-proBNP水平可反映APE右心功能障碍和血流动力学损害的严重程度。

六、新型生物标志物

1.内源性活性醛：参与多系统疾病发生发展，在ACS、AD和心脏骤停等高危胸痛中有共性机制。在ACS早期进行血浆脂肪醛检测，有助于早期预警、评估预后及指导治疗；在AD和ACS高风险患者中检测脂肪醛水平和ALDH2基因型，可指导疾病防控；心脏骤停复苏后应尽快检测脂肪醛水平，可预警心功能障碍并指导救治策略选择。

2.白细胞介素增强子结合因子3：可用于动脉粥样硬化易损斑块的早期识别，有助于ACS和CCS的鉴别诊断。

联合检测与流程图

表7 急性非创伤性胸痛相关高危疾病生物标志物联合检测