摘要：9月4日，广东佛山陆先生告诉媒体，2024年10月，他妻子在佛山市第一人民医院做微创手术，术后因并发症没了自主呼吸，瞳孔放大，被鉴定为脑死亡，几日后离世。

据《新京报》报道，广东一女子在医院做微创手术后脑死亡离世，引发关注。

9月4日，广东佛山陆先生告诉媒体，2024年10月，他妻子在佛山市第一人民医院做微创手术，术后因并发症没了自主呼吸，瞳孔放大，被鉴定为脑死亡，几日后离世。

据陆先生所述，手术为子宫肌瘤经宫腔镜电切手术，“她出手术室的时候，已经没有自主呼吸，瞳孔已经散大了，都是由呼吸机来维持呼吸，他们做完手术在里面抢救了，水中毒……”

陆先生表示，妻子去世后，第一次医疗鉴定由佛山市医学会完成，结论是不构成医疗事故，医院没有责任。

随后，他再次申请鉴定，广东省医学会出具的医疗事故技术鉴定书显示，该起手术医院存在多处不当行为，系一级甲等医疗事故，医院承担主要责任。

鉴定结论/图源：《新京报》

根据媒体披露的部分医疗事故技术鉴定书页面，医方的不当行为包括多个方面。

一是病历资料显示，本例患者术中液体负欠量达到4500 ml，但未见医方记录膨宫压力和流速情况，医方术中监测不规范。

二是患者术中出现病情变化，医方处置不合理。患者术中出现血压下降等病情变化后，医方对患者水中毒的预判不足，未及时停止手术，后续监护欠充分，未及时完善血气分析等检查，对患者水中毒处置不及时。

三是使用垂体后叶素欠妥当。低钠血症是垂体后叶素使用的相对禁忌，医方在手术结束前未能及时发现患者水中毒并发症，使用了垂体后叶素，加重了患者水潴留和低钠血症。

临床警示

一、“水中毒”的极端危险性

宫腔镜手术中，大量的膨宫液（通常是不含电解质的低渗液，如甘露醇、山梨醇等）可能通过开放的血管窦被快速吸收进入循环系统，导致稀释性低钠血症和急性水中毒，这是最凶险的并发症之一。液体负欠量（吸收量）是核心监测指标。本例中液体负欠量高达4500 ml，已远超安全阈值（通常认为超过1000~1500 ml即需高度警惕）。

此外膨宫液吸收超过机体排除的安全阈值，导致容量超负荷、稀释性低钠血症等，出现一系列临床表现，如意识障碍、言语不清、视觉障碍、癫痫发作甚至昏迷，血压、心电图异常改变，进而出现急性心力衰竭、肺水肿、稀释性贫血、低钠血症等，严重者甚至出现心搏骤停。

二、术中监测

宫腔镜手术不是“小手术”，必须像对待大型手术一样进行严格的术中监护。本案中未记录膨宫压力和流速（压力过高、流速过快会直接增加液体吸收量），在患者出现血压变化后未及时进行血气分析（这是快速诊断低钠血症和电解质紊乱的金标准），错过了早期诊断和干预的最佳时机。

宫腔镜手术需要完善的镇静与麻醉深度监测、呼吸监测、体温监测、循环监测等，由于膨宫介质性质不同，还应动态监测血电解质、血糖水平，及时诊断和处理膨宫液过量吸收综合征、高糖血症以及苏醒延迟等并发症。

此外，麻醉恢复期间监测也尤为重要，包括患者的生命体征、意识状况、皮肤黏膜颜色、呼吸与气道通畅情况，血压、心电图、血氧饱和度以及血气分析等。

对于术前合并心脏疾患、手术困难、时间较长（≥1 h）、膨宫液吸收量较大等患者，更应警惕低氧血症、膨宫液过量吸收综合征、内环境紊乱、低体温等。

三、用药指征

垂体后叶素常用于减少术中出血，但其不良反应包括水钠潴留。在患者已发生或即将发生水中毒（低钠血症）时，使用该药物属于相对禁忌，会雪上加霜，加重病情。

四、危机处理流程

在患者已出现明确病情变化（如血压下降）时，未及时停止手术是致命错误。任何手术的首要原则都是患者安全至上。一旦出现异常，必须立即暂停操作，评估原因，而不是继续完成手术。

宫腔镜手术中常见并发症及快速发现与处理

宫腔镜手术的“微创”仅指体表切口，其对体内环境可能造成的冲击是“巨创”的。必须重视宫腔镜手术中的液体管理，进行规范化、精细化的全程监测，并对并发症保持极高的警惕性和快速反应能力。

丁旭教授：宫腔镜诊疗的麻醉管理及ERAS建议

1.液体过度吸收综合征

是什么：最常见的严重并发症。因大量低渗膨宫液被吸收，导致血容量急剧增加、稀释性低钠血症、急性肺水肿、脑水肿、心力衰竭等。

如何快速发现：

◆术中监测：严格计算液体负欠量（入液量-出液量）。一旦负欠量>1000 ml（或根据患者体重、基础疾病调整阈值），必须提高警惕；>1500 ml高度危险。

◆早期症状：患者可能出现血压先高后低、心率减慢或增快、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊。

关键检查：立即查血气分析，可见血钠浓度急剧下降（严重低钠血症）。这是最直接的证据。

如何处理：

◆立即停止手术！终止膨宫液灌流。

◆快速静脉给予利尿剂（如呋塞米），促进水分排出。

◆纠正低钠血症：对于有严重神经系统症状（如昏迷）的急性低钠血症，需谨慎静脉输注高渗盐水（如3%氯化钠），但纠正速度需精确控制，避免过快引发渗透性脱髓鞘综合征。

◆吸氧，必要时气管插管，辅助呼吸。

◆处理脑水肿、肺水肿等并发症。

◆请重症医学科、麻醉科紧急会诊。

2.子宫穿孔

是什么：手术器械穿透子宫肌层，是第二常见的并发症。可能伤及肠道、血管，引起大出血或腹膜炎。

如何快速发现：

◆术者手感：器械突然“落空感”。

◆镜下视野：可见腹膜、肠管或脂肪组织。

◆监护指标：患者出现急性腹痛（如果麻醉清醒）、血压下降、心率加快等失血或腹膜刺激征表现。

如何处理：

◆立即停止手术。

◆腹腔镜检查或开腹探查，检查穿孔部位及邻近脏器有无损伤，并进行缝合修补。

如有大血管损伤，需紧急抢救止血。

3.出血

是什么：术中或术后宫腔、子宫肌壁损伤导致。

如何快速发现：

◆镜下视野：可见活动性出血点或宫腔内血液积聚。

◆监护指标：患者心率增快、血压下降等休克前期表现。

如何处理：

◆镜下电凝止血。

◆使用球囊导管宫腔压迫止血。

◆应用止血药物。

◆如无效，需行血管介入栓塞术或甚至手术切除子宫。

4.气体栓塞

是什么：极其罕见但最致命的并发症。气体通过开放的血管进入循环系统，阻塞右心室流出道或肺动脉，可瞬间致死。

如何快速发现：

早期征兆：患者突然出现呼气末二氧化碳分压急剧下降（麻醉监护最重要、最敏感的指标）、血氧饱和度下降、心前区听诊闻及“磨轮样”杂音、血压骤降、心跳骤停。

如何处理：

◆立即头低左侧卧位，防止气体进入肺动脉。

◆立即停止手术，停止注气或注液。

◆100%纯氧吸入。

◆心肺支持：包括胸外心脏按压、必要时从中心静脉导管抽吸气体。

◆高级生命支持。

5.感染

多为术后发生，如子宫内膜炎、盆腔炎等。

处理：术后预防性使用抗生素，如发生感染，则需根据药敏结果足量、足疗程使用抗生素。

总结：如何构建安全防线

预防优于治疗：使用最低有效的膨宫压力和流速，尽量缩短手术时间，对于较大肌瘤可考虑分期手术。

精细化监测：专人负责精确记录膨宫液的入量、出量、负欠量，并实时汇报。液体负欠量超过1000ml必须报警。

团队协作与预警：手术医生、麻醉医生、巡回护士必须保持畅通沟通。麻醉医生是患者生命体征的“守门人”，需密切关注血压、心率、呼气末CO、血氧饱和度的任何细微变化。

应急预案：手术团队必须对上述并发症的识别和处理流程烂熟于心，有条件者可进行模拟演练，确保在真实危机发生时能快速、正确地反应。

来源：围术期医学论坛