摘要：结节性红斑病因复杂，涉及感染、自身免疫病、肿瘤、药物及特发性因素等多种因素，其病因诊断一直是临床难点。我国首部《结节性红斑病因诊断专家共识》由国家感染性疾病临床医学研究中心、深圳市第三人民医院等单位共同制定，系统阐述了该病的病因分类、机制及基于循证的诊断流程、

*仅供医学专业人士阅读参考

诊断迎来重大变革

撰文丨常怡勇

为什么要专门出台这个诊断共识？

结节性红斑（EN）是一种常见的皮下脂肪间隔炎症性疾病，表现为双侧胫前区疼痛性红斑结节，多见于中青年女性。由于其病因复杂、涉及多系统疾病，长期以来一直是皮肤科、风湿免疫科、感染科等多学科交叉的难点。

过去，EN的诊断多依赖临床表现和经验性治疗，缺乏系统化的病因诊断流程。不少患者被简单地归为“特发性”疾病，导致原发病因被忽略，延误治疗，影响预后。本共识旨在规范解决这一疾病在临床诊断中的诸多难点和痛点。

共识亮点与临床意义

首部专病共识：填补了国内EN病因诊断领域的空白，为临床实践提供了权威指导。

突出中国特色：特别强调结核病在EN病因中的重要地位，贴合我国结核病高负担的国情。

扩展病因范围：新增了免疫检查点抑制剂、靶向药、新冠疫苗等药源性新型病因，跟上临床发展步伐。

明确病理价值：突出组织病理学检查在诊断中的重要性，提供了详细的病理描述和鉴别要点。

推出诊断流程图：提供了可视化的诊断路径，便于临床医生快速掌握和应用。

提倡多学科会诊（MDT）模式：强调MDT在复杂EN诊断中的价值，推动整合医学理念落地。

结节性红斑的病因分类：全面覆盖五大类病因

共识首次系统地将EN的病因分为五大类，为临床提供了清晰的诊断框架。

▌1. 感染性EN：结核与链球菌感染是重点

传统观点认为：链球菌感染是EN最常见感染性病因，特别是B型溶血性链球菌所致的上呼吸道感染。

新共识强调：在我国结核分枝杆菌感染是继发性EN的首要病因。数据显示，结核分枝杆菌感染引起的EN发病率为6%，当评估患有继发性EN或感染相关性EN的患者时，结核分枝杆菌感染EN的发病率分别高达11%和21%。

机制新认识：结核导致EN的机制主要有两方面：一是结核分枝杆菌引起的脂膜炎可能是机体针对其抗原产生的迟发型皮肤超敏反应；二是可溶性结核抗原和致敏淋巴细胞相互作用，形成免疫复合物，沉积在皮肤血管处，激活补体系统，引起局部炎症。

临床意义：在结核高发地区，EN可能是活动性结核的皮肤征兆，需积极排查。共识推荐结核高危国家或地区的患者需要重点排查结核病。

图1： 感染 所致结节性红斑的诊断流程

推荐意见1：出现EN时，应当首先判断是否由感染性疾病所导致，在结核病高危国家或地区的患者需要重点排查结核病。（推荐强度：2C）

▌2. 自身免疫/炎症性EN：从白塞病到炎症性肠病

共识详细阐述了自身免疫性疾病与EN的关系，提供了具体的诊断流程和鉴别要点：

白塞综合征（BS）是EN的重要病因之一，约15%～78%的BS患者可出现EN，5.7%的BS患者以EN作为首发症状。共识指出BS相关的EN虽然表现与经典EN类似，但红斑和水肿更为严重，且可不局限于双下肢。

炎症性肠病（IBD）包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，是EN的另一重要病因。约4%～15%的克罗恩病患者和3%～10%的溃疡性结肠炎患者中可见EN，女性多见。EN可在IBD起病前数年出现，但大多数与肠病活动性相平行。

大动脉炎（TA）中7.8%的患者存在皮肤黏膜损害，其中EN占24%，高达82%的患者出现皮肤黏膜损害时伴有TA病情活动。

系统性红斑狼疮（SLE）中EN虽然少见（国内报道仅1.77%），但可能提示为特殊类型的红斑狼疮。

结节病，约10%～22%的EN由结节病引起，且有研究表明EN与结节病的良好预后相关。

图2：自身免疫导致结节性红斑诊断流程

推荐意见2：排除感染或感染控制后反复发作的EN，应考虑自身免疫性疾病所导致，并完善自身免疫性疾病相关检查。（推荐强度：2C）

▌3. 肿瘤性EN：副肿瘤综合征的皮肤表现

共识首次系统梳理了肿瘤与EN的关系，指出EN可作为血液系统恶性肿瘤（如霍奇金淋巴瘤、白血病、B细胞淋巴瘤等）或实体肿瘤（如结肠癌、宫颈癌、胰腺癌和肝癌等）的副肿瘤表现。

临床意义：副肿瘤性EN对非甾体抗炎药或糖皮质激素治疗反应不佳，这一点有助于与其他原因导致的EN进行鉴别。EN可出现在肿瘤发现之前，并与原发肿瘤呈并行发展状态；也可以提示疾病的进展或复发。

▌4. 药物/疫苗性EN：新型药物引发EN需特别关注

共识扩展了药物性EN的范围，除了传统已知的磺胺类药物、口服避孕药、青霉素等化学制剂外，特别强调了生物制剂、免疫检查点抑制剂、靶向药物及疫苗引起的EN。

生物制剂及免疫检查点抑制剂：TNF-α抑制剂在结节病、银屑病关节炎患者中使用可诱发EN。接受免疫检查点抑制剂（如抗CTLA-4抗体、抗PD-1/PD-L1抑制剂）治疗的患者也可出现EN样反应。

靶向药物：靶向药物中，小分子酪氨酸激酶抑制剂如B-Raf原癌基因丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶（BRAF）抑制剂、多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂等也可引起EN。

疫苗相关EN：使用新型冠状病毒疫苗、破伤风-白喉-无细胞百日咳联合疫苗、卡介苗等后出现EN的患者均有报道。患者往往在接受第一剂疫苗后出现EN，并在几周后自行消退。

特点：药物/疫苗性EN的皮疹通常不局限于双下肢，停用相关药物后皮损会逐渐消退，一般不复发。

▌5. 特发性EN：诊断需谨慎，随访是关键

约55%的EN患者暂无明确病因，诊断为特发性EN。《共识》强调，这类患者需长期随访，部分可能随时间进展而病因明确。

图3：其他病因所致结节性红斑诊断流程

推荐意见3：部分患者可能为特发性结节性红斑的早期不典型表现，需要跟踪随访，随着病程进展，可能为病因明确的EN。（推荐强度：2C）

EN的病理表现与鉴别诊断：强调组织病理学价值

《共识》详细阐述了EN的典型组织病理学表现，将其分为3个阶段：

早期：主要为小叶间隔的炎症反应，小叶间隔水肿，小血管扩张，周围散在或灶状淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。

充分发展阶段：小叶间隔增宽，小血管增多，较大量以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，可伴有组织细胞、多核巨细胞和中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。部分脂肪小叶出现明显裂隙呈糖状排列的组织细胞和多核巨细胞，形成米切尔（Miescher）放射状肉芽肿。

晚期：脂肪间隔增厚，纤维化，炎症细胞明显减少。

共识还明确了EN与其他类似疾病的病理鉴别要点，包括血管炎累及皮下、浅表性血栓性静脉炎、皮肤结节性多动脉炎和硬红斑等。

推荐意见4：临床诊断疑似为EN时，推荐对皮损行充分的病理活检，取样需深达皮下（共识中多次强调这一点），镜下出现典型的间隔性脂膜炎或Miescher放射状肉芽肿，高度提示EN诊断。（推荐强度：1B）

病因诊断流程：推出三步走策略

《共识》创新性地提出了清晰的诊断流程，为临床医生提供了实用的诊断工具：

第一步：初步筛查。包括详细的病史询问、体格检查以及基础实验室检查（血常规、尿常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原等）。

第二步：针对性检查。根据疑似病因选择特异性检查：如怀疑结核感染进行结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）检查；怀疑自身免疫病进行相应自身抗体检测；怀疑肿瘤进行肿瘤标志物筛查等。

第三步：MDT

如经过系统检查仍诊断不明，应组织风湿免疫科、感染科、皮肤科、肿瘤科、病理科、血液科、药剂科等多学科会诊。

推荐意见5：出现常见EN症状时，首先应初步鉴别其病因，再到相应科室进一步诊断，如仍诊断不清，建议进一步行皮肤活检，请皮肤高级别专家会诊，决定治疗方案。（推荐强度：2C）

推荐意见6：若排除与肿瘤和药物相关因素导致的EN，仍无法明确病因时，应进行MDT，以确定更可能的诊断。（推荐强度：2C）

结语

本共识的发布，标志着我国EN诊疗进入规范化、系统化、多学科协作的新阶段。共识不仅总结了国内外最新研究进展，更结合中国临床实践，提供了具有高度可操作性的诊断路径。

希望临床医生（尤其是皮肤科、风湿科、感染科同道）能深入学习并应用本共识，推动EN从“经验性诊断”走向“病因性诊断”，最终提升患者预后和生活质量。

参考文献：

[1]国家感染性疾病临床医学研究中心,北京大学深圳医院，深圳市炎症与免疫性疾病重点实验室,等.结节性红斑病因诊断的专家共识（2025版）[J].中国防痨杂志,2025,47(9)：1126-1134.

责任编辑：大晨

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来源：医学界皮肤频道一点号