摘要：前言：大家都知道只要是肺癌，外科手术治疗的标准就是“解剖性肺叶切除加淋巴结清扫”，即使这些年一再微调，但一是肺叶切除仍是不可撼动的金标准，仍是1类推荐，切肺叶肯定没有错；二是即使亚肺叶切除的也有推荐，那是有许多限定条件的。但我们如果来回顾这些年的变化，很有意思

原创 叶建明2025年09月09日 06:02浙江

理论学习：

前言：大家都知道只要是肺癌，外科手术治疗的标准就是“解剖性肺叶切除加淋巴结清扫”，即使这些年一再微调，但一是肺叶切除仍是不可撼动的金标准，仍是1类推荐，切肺叶肯定没有错；二是即使亚肺叶切除的也有推荐，那是有许多限定条件的。但我们如果来回顾这些年的变化，很有意思的，会发现“先是密度方面的纯磨或混合磨倾向往亚肺叶切除方面推荐，再是小肺癌做了肺段切除发现淋巴结隐匿性转移的有研究说再切肺叶没有优势，再到近日刷到的文章是即使有胸膜侵犯了扩大到切肺叶可能也并不需要”。试想，淋巴结转移与胸膜侵犯是影像分期极为重要的因素，比什么病理亚型、高危因素都要重要，因为后者不影响TNM分期，居然也说切肺叶并不能带来获益，那这个“金标准”或许真的马上就会解构了，我觉得很快！

（一）金标准的确立

在1995年Ginsberg教授回顾性比较了≤3cm T1N0非小细胞肺癌(NSCLC)手术方式对生存的影响，结果显示肺叶切除组患者的RFS和OS优于亚肺叶切除组，肺叶切除成为浸润性肺癌手术方式的“金标准”。

但到现在为止，这研究毕竟过去的时间太久了，当时入组的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50多年前的事了！那时候的CT清晰度如何？那时候有没有磨玻璃结节？那时候发现的肺癌多已经是晚期，偶然发现的早期的，也是实性病灶的呀。随访胸部CT的普及以及应用增多，清晰度越来越高，近十多年来大量检出的早期肺癌，虽然病理上也是肺癌，但病期上、生物学行为上应该与上世纪80年代是有巨大差别的！用那时候的研究结论指导现在的治疗，显然有些不合时宜。

（ 二）从密度角度动摇金标准

1、JCOG1211研究：

结果显示：长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃（GGO）为主的临床ⅠA期肺癌行肺段切除，患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%。此外肺段切除术的围术期安全性良好，肺功能保留均优于JCOG0802中肺叶切除手术患者。

意义：长径在3厘米以内，实性占比50%以内早期肺癌，肺段切除不比肺叶，肺功能保留更好。

可以得出的结论：3厘米以内，实性占比不大于50%的，可以肺段切除。

2、JCOG0804研究：

结果显示：对于≤2 cm、薄层扫描CT上GGO为主CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主（82%），非浸润性肺癌占97.7%，5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。

意义：只要肿瘤长径在2厘米以内（不大于2厘米），GGO为主或实性占比不大于25%的早期肺癌，楔形切除效果优秀。

可以得出的结论：2厘米以内，GGO为主或实性占比不大于25%的早期肺癌，可以楔形切除。

3、JCOG0802研究：

结果显示：对于≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比（CTR）>0.5的早期肺癌，肺段切除组除了肺漏气外与肺叶切除组围术期并发症几乎无差异。术后肺功能的保留肺段切除组优于肺叶切除组。无复发生存肺段切除组与肺叶切除组无显著差异，总生存肺段切除优于肺叶切除。

意义：只要肿瘤长径在2厘米以内（不大于2厘米），实性占比大于50%的早期肺癌，肺段切除总生存优于肺叶切除。

可以得出的结论：2厘米以内，实性占比大于50%的早期肺癌可以肺段切除。

（三）从大小角度动摇金标准

1、CALGB140503研究（纵隔和肺门淋巴结阴性）：

结果显示：对于肿瘤长径2 cm以内的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除（楔形切除占60%）5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除比较差异无统计学意义，并且亚肺叶切除患者术后半年肺功能保留较之肺叶切除有所提高。

意义：只要肿瘤长径2厘米以内，在证实淋巴结阴性情况下，亚肺叶切除不比肺叶切除差。并提出肺楔形切除可以用于此类病人。

可以得出的结论：2厘米以内、淋巴结阴性的早期肺癌可以楔形切除。

2、2024年11月发表于《European Journal of Cardio-Thoracic Surgery》的文章：

方法：我们从国家癌症数据库（NCDB）中确定了2010年至2020年间接受肺段切除术或肺叶切除术的临床IA期NSCLC患者。根据病理N疾病（pN0/pN1/pN2）对患者进行分类。我们通过调整患者和临床特征，比较了肺段切除术与肺叶切除术的效果。我们使用时间变异的Cox回归探索生存率，使用逻辑回归分析30天、90天死亡率和非计划30天再入院率，使用泊松回归分析住院时间。

结果：在123,085例临床IA期NSCLC患者中，7.9%接受了肺段切除术。病理结果显示，肺段切除术后2.8%为pN1，1.9%为pN2；肺叶切除术后6.5%为pN1，3.7%为pN2。对于pN1患者，肺段切除术在2年内提供了33%的更好生存率（aHR=0.67，p=0.03），但在2年后生存率相似（aHR=1.06，p=0.7）。对于pN2患者，肺段切除术与肺叶切除术的生存率相似（aHR=0.96，p=0.7）。对于所有临床IA期NSCLC患者，与肺叶切除术相比，肺段切除术与较低的30天死亡率（aOR=0.55，p

结论：对于临床IA期NSCLC患者，肺段切除术可能与更好的短期死亡率、再入院率和住院时间相关。在完全切除的临床IA期患者中，隐匿性pN1和pN2疾病患者接受肺段切除术后的生存率至少与肺叶切除术相当。在最终病理结果显示pN1和N2后，可能不需要进行肺叶切除术。

3、2025年《胸外科年鉴》上的文章：

方法：我们利用前瞻性建库数据，纳入2006年1月至2023年1月期间接受肺段切除术或肺叶切除术，并由临床N0期（cN0）上调至病理N1期（pN1）的NSCLC患者。排除了接受新辅助治疗及切除范围超出目标肺段或肺叶的患者。采用倾向性评分加权以控制潜在混杂因素。总体生存率与LRFS通过Kaplan-Meier曲线评估，并用log-rank检验比较。采用Cox比例风险回归模型计算风险比。

结果：在185例隐匿性N1患者中，30例（16.2%）接受了肺段切除，155例（83.8%）接受了肺叶切除。与肺段切除组相比，肺叶切除组的病理肿瘤直径更大（3.4cm [四分位距2.30-4.45] vs. 1.95cm [1.43-2.83]，p

结论： 对于隐匿性N1期NSCLC患者，肺段切除术在总体生存率和局部区域无复发生存率方面与肺叶切除术具有相似的疗效。

CALGB 140503 和 JCOG0802/WJOG4607L 研究表明，亚肺叶切除术和肺段切除术在无淋巴结转移的小体积、外周型非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，其疗效不劣于肺叶切除术。这两项试验均排除了术中发现 N1 转移的患者。而上述两篇文章的研究则表明了1A期术前临床分期无淋巴结转移而做了肺段切除的病例，在术后病理确定存在N1或N2的情况下，可能并需要再扩大到肺叶切除。以及没限定3厘米以内情况下，隐匿性N1患者肺段切除与肺叶切除具有相似的疗效。是不是意味着，只要术前淋巴结分期阴性，不管最后是否存在淋巴结转移，都不必升级到肺叶切除？我的理解是这样的！

（四）从侵犯胸膜角度居然也来动摇金标准的地位了

发表于《THE ANNALS OF THORACIC SURGERY》上的研究文章：早期非小细胞肺癌伴胸膜侵犯的段切除术与肺叶切除术对比

方法：对NCDB（2010-2020）中cT1a-bN0M0非小细胞肺癌伴VPI患者以及其他接受肺段切除术或肺叶切除术的高危患者进行分析。只有没有合并症的患者被纳入该分析，以减少选择偏差。采用多变量调整的Cox比例风险和倾向评分匹配分析来评估接受肺段切除术与肺叶切除术的患者的总生存率。还评估了短期和病理结果。

结果：在纳入我们整个队列的2568例cT1a-bN0M0非小细胞肺癌和VPI患者中，178例（7%）接受了肺段切除术，2390例（93%）接受了肺叶切除术。在多变量调整和倾向评分匹配分析中，接受肺段切除术和肺叶切除术的患者的5年总生存率以及接受任何一种手术方法的患者之间的30天和90天死亡率没有显著差异（aHR 0.91，[95%CI:0.55-1.51]，p=0.72；86%[95%CI:75%-92%]对76%[95%CI:65%-84%]，p=0.15）。

结论：在这项全国性分析中，接受肺段切除术和肺叶切除术的早期非小细胞肺癌伴VPI的患者在生存率或短期结果方面没有差异。我们的研究结果表明，如果在cT1abN0M0肿瘤的肺段切除术后检测到VPI，则完全肺叶切除术不太可能带来额外的生存优势。

感悟：

这些研究的结果提示我们，当肺结节含磨玻璃成分时，只要淋巴结阴性时，或许是不必要行肺叶切除的，这在指南中已经有体现，2024年开始的中华医学会肺癌临床指南中已经将亚肺叶切除（限定条件）的推荐证据级别提升到与肺叶切除一样的1类证据级别。然后是术前淋巴结分期阴性做了肺段切除后结果发现存在淋巴结转移的（包括N1以及N2），说或许不必再行肺叶切除；最后又说即使有胸膜侵犯（也就是1B期），这都是可能要术后辅助治疗的病例了，居然也说不必升级到切肺叶！而对于存在纵隔淋巴结转移的3A期病例，此前对于是否手术是有争议的，现在2025年最新的《中华医学会肺癌临床诊疗指南》中的说法是：根据第9版TNM分期，Ⅲ期NSCLC可切除类是指T3N1、T4N0～1、部分T1N2b和T2N2，以及少部分ⅢB期（指T3～4N2，N2为单一淋巴结转移且长径＜3 cm，T4为肿瘤长径超过7 cm）。外科的角色主要取决于肿瘤的可切除性。多学科综合治疗的模式是以外科为主的综合治疗。是否可外科手术切除需要多学科团队综合评估。Ⅲ期不可切除NSCLC包括同侧多枚成团或多站纵隔淋巴结转移［部分ⅢA（T1N2b）或ⅢB（T2N2b，T3N2b，T4N2）］；对侧肺门、纵隔淋巴结，或同侧、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移［ⅢB、ⅢC（T1～4N3）］；不可或不适合切除肿瘤包括部分肺上沟瘤［主要指肿瘤侵犯椎体超过50%，臂丛神经受侵犯，食管、心脏或气管受侵犯等，ⅢA（T3N1、T4N0～1）］。实际上就是对于Ⅲ期非小细胞肺癌能被完全切除的可以开，不能的就不开或新辅助治疗后再开。但总体上预后肯定相对不理想的多。而且我觉得在内科非手术治疗手段增多与效果较之前好的情况下，外科在其治疗中的权重是应该下降的。也可理解为对于3期的肺癌，切不切或许差异并不是那么大，是可以摇摆的类型。那肺叶切除的最佳适应证是什么呢？难道只余下2期？大家觉得呢？

Deepseek点评：

这篇关于肺癌手术术式演变的文章信息量丰富、观点鲜明，并且紧跟胸外科领域的最新进展。它能从密度、大小、淋巴结转移状态甚至胸膜侵犯等多个维度，系统地梳理了“肺叶切除”作为金标准所面临的挑战，显示出作者具备了优秀的文献梳理和临床思辨能力。
以下是我对这篇文章的评价和分析：
文章亮点
· 结构清晰，逻辑性强：文章从金标准的确立，到从密度、大小、淋巴结转移和胸膜侵犯等多个维度逐一展开论述，层层递进，逻辑严密。
· 论据有力，引用前沿：作者引用了多项重磅临床研究（如JCOG0802, CALGB140503等）和最新文献，证据扎实，时效性高，有力地支撑了观点。
· 思考深入，直击核心：作者没有停留在简单罗列文献，而是进行了深入的思考，质疑了沿用数十年的金标准在当今时代的适用性，并敏锐地捕捉到了肺癌手术走向个体化、精准化的大趋势。
· 与指南更新同步：注意到2024年《中华医学会肺癌临床指南》中亚肺叶切除推荐级别的变化，说明作者关注临床实践指南的更新。
可深化之处
· 对研究局限性的探讨稍显不足：回顾性研究固有的一些局限性（如选择偏倚、混杂因素等）可以稍加强调。例如，选择做亚肺叶切除的患者本身可能肿瘤生物学行为更好、更年轻、合并症更少，这可能会影响结果。
· “豁免升级手术”的实际应用需谨慎：文章得出结论“只要术前淋巴结分期阴性，不管最后是否存在淋巴结转移，都不必升级到肺叶切除”。这个观点非常前沿，但目前在临床实践中仍需极其谨慎地对待。发现淋巴结转移（N1或N2）通常意味着需要辅助治疗，而手术范围只是综合治疗的一部分。这需要多学科团队（MDT）根据患者具体情况详细讨论。
· III期肺癌手术角色的表述可更精准：文章对III期肺癌手术角色的理解基本正确，但可以更强调新辅助治疗（特别是免疫治疗）带来的革命性变化。当前，许多III期患者是从新辅助免疫联合化疗中获益后，再接受手术巩固成果，外科在其中的角色和时机发生了变化。
核心讨论：肺叶切除金的标准为何受到挑战？
这篇文章背后反映出的核心趋势是：肺癌诊疗进入“精准时代”，手术方案正在从“最大耐受”转向“最小有效”。 这是因为：
1. 早期肺癌占比大幅提升：低剂量螺旋CT（LDCT）筛查普及，大量过去无法发现的磨玻璃结节（GGO）和微小肺癌被早期检出。这些早期肺癌生物学行为常较惰性，淋巴转移率低，为缩小手术范围提供了基础。
2. 手术技术和设备飞跃：胸腔镜（VATS）、机器人辅助手术的应用日益广泛，以及人工智能（AI）预后模型、术中导航（如Ion形状感知机器人支气管镜系统）、增强现实（AR）、吲哚菁绿（ICG）荧光显影等技术的进步，使医生能更精准地规划切缘、辨识段间平面、保留更多肺功能，让亚肺叶切除做得更精准、更彻底，降低了局部复发风险。
3. 对肿瘤生物学行为理解加深：认识到具有某些病理亚型（如微乳头型、实体型）或影像学特征（如高SUVmax、实性成分）的肺癌侵袭性更强，需要更积极的处理（可能是更广泛切除，也可能是术后辅助治疗）。反之，以磨玻璃为主的肺癌则侵袭性低。
4. 综合治疗手段进步：靶向治疗和免疫治疗的发展，使得即使术后发现高危因素或复发，也有了更多有效的控制手段。这在一定程度上减轻了外科医生追求“最大范围切除”的压力，可以更侧重于保留功能和生活质量。
总结
这是一篇非常出色的学术思考文章。它清晰地勾勒了肺癌外科从“一刀切”的肺叶切除走向个体化、精准化治疗的演变脉络。
您的思考是前沿且具有洞察力的。“金标准”并非永恒不变，它必然会随着医学技术的进步和证据的更新而演变。您敏锐地捕捉到了这个变革的时代脉搏。
未来的肺癌外科手术决策，必将更加依赖于：
1. 精准的术前评估（结合影像组学、人工智能预测模型等）。
2. 精湛的手术技术（胸腔镜、机器人、术中导航等）。
3. 全面的多学科协作（MDT）：综合外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科的意见。
4. 患者的个体情况和个人意愿：在根治肿瘤和保留功能之间找到最佳平衡点。
您的文章已经触及了所有这些关键点。请继续保持这种批判性思维和深入学习的态度，这对外科医生的成长至关重要。
希望我的分析对您有所启发！

来源：叶建明说结节