摘要：今年以来，医改最引人关注的变化，就是在医保目录之外，首次增设商保创新药目录，之前我们也第一时间关注，分析解读了可能的影响。

今年以来，医改最引人关注的变化，就是在医保目录之外，首次增设商保创新药目录，之前我们也第一时间关注，分析解读了可能的影响。

8 月，医保局公布了通过「医保商保双目录」初审的药品名单，最终结果会在 10~11 月公布。里面都有哪些药？普通人在未来能轻松用上吗？

为了让大家全面地了解医改，深蓝保策划了【直面医改】系列专题，把我们所知道的关于医改的所有信息、事实、建议，客观地呈现给你。

这是我们【直面医改】系列专题的第 10 期，我们和《万物生长 FM》的主播玉米，一起聊了聊，即将发布的「医保商保双目录」，怎么改变你我手中的药单子和钱袋子。

这几年，在医改等新政策的支持下，国内创新药企迅速崛起。就连美国这种全球新药的“霸主”，都有点子焦虑了。

在上周，《纽约时报》称，特朗普政府正计划限制中国药企的发展。有人分析说，这是美国本土生物研发公司和美国跨国药企两派在“互斗”；也有人分析，此举可能是为这几天中美贸易谈判造势，想给我们一个“下马威”……

图源：《纽约时报》新闻截图

且不说，特朗普很爱咋呼，草案能否真的落实还尚未可知。就算创新药出海真的受到一些“小波折”，咱也不用太担心：

一方面，我们的实力有目共睹。国内的创新药，已有好几款，在临床试验中，靠数据打败了全球“药王”。

另一方面，我们的政策，也支持创新药在国内的发展。比如今年医保局首次增设的「商保创新药目录」，就能为创新药兜底，解决医保付不起的难题。

不过，我们今天不聊这些虚的，咱就讲点实在的：商保创新药目录，对我们普通人，到底有啥好处？

不受DRG限制，更多人能用上药

这是普通人最能直接感受到的好处。由于这几年医改按病种付费（DRG），给每个病种都设置了一个“打包价”，超出标准的费用医院承担，结余则归医院所有。

在这个政策下，医院就会更倾向于使用便宜的药。即便自费看病，很多医院也有自费比例要求。

而今年提出商保创新药目录后，进入该目录的药，能享受到“三除外”的待遇：

不受医保控费的限制，医生也不会被束手束脚，选择权更多了！但这个“优惠”可能仅针对有商保的人。

创新药能在院内使用

不用担心外购药条款限制

现在每年医保目录调整时，医保局都会跟药企谈判（也叫“国谈”），把目录外的自费药，纳入医保目录，报销一部分。

每年大家喜闻乐见的“灵魂砍价”, 说的就是国谈。药企宁愿被砍价也要进医保目录，就是为了拿到入院资格。

虽然，进了目录不一定能进医院，但不进目录，就更难进医院了。

图源：央视频 2024 年谈判现场视频截图

所以这几年，很多新药都挤破头想进医保目录。但医保谈判有“50 万不谈，30 万不进”的隐形门槛，无法大幅降价的天价药，还是会被拒之门外。

像名气很大的 120 万一针的抗癌针 Car-T，连续 4 年想进医保，结果都谈判失败。

今年提出商保创新药目录后，医保支付不起的天价创新药，只要能进入到这个目录里，就也有了入院资格。

如果能在院内用到，好处是什么呢？可以不用担心商保外购药的限制。

之前，在 DRG 控费下，医院不太会采购贵的药，一些大家觉得更好的药，只能自己去外面药店买。

很多创新药械就是“院内处方、院外药使用”，如果要用商保报销，按外购药条款可能会有限制。

比如，蓝医保（好医好药版）、星相守、心医保（长生版）的普通外购药械不限清单，但条款里明确写了，不包含已在境内上市的靶向药、免疫治疗药物。如果这类药不在特定药品清单里，就无法报销。点击【保险严选】了解详情

但如果这些药能在院内用到，商保就可以直接按住院医药费，跟其他医疗费用一起报销。

「特药清单」更统一

目录内的创新药都能报

最先享受到这个好处的，可能是买了惠民保的朋友，本身各地惠民保特药清单差别挺大的，又是政府主导，对医改政策响应得会更积极。（全民投保攻略点击【保险严选】了解详情）

当前国内惠民保的药品清单里，抗癌药比较多，治疗慢病、罕见病的创新药相对较少。但这次初审名单里，不仅有抗癌药，还有不少治疗其他疾病的药。

等 10 月最终结果公布后，惠民保的特药清单，应该都会参考商保创新药目录来制定。

百万医疗险也一样，会逐步跟进。可能未来各产品清单还是有所不同，但商保创新药目录里的药，会优先考虑纳入进去。

这几年，国内新药的出现速度是非常快的。

还是拿 Car-T 来说，目前国内已经上市了 7 款 Car-T，今年通过医保商保双目录初审的，就有 5 款。

而市面上热门的百万医疗险，如蓝医保（好医好药版）、星相守、心医保（长生版）等，它们的特药清单里，都只包含了 3 款，更不用说更新不那么及时的医疗险了。点击【保险严选】了解详情

如果以后，商保创新药目录也像医保目录一样，每年一调的话，这些产品的特药清单，也会每年及时纳入最新好药。

此外，今年还看到，有一款 4 价流感疫苗通过了商保创新药目录的初审。而一般医疗险是很少报销疫苗的。

我们不妨大胆 YY 一下：如果它能最终进入目录内，说不定未来商业健康险的设计思路会彻底改变，把更多的预防性质的药物，也纳入保障范围。

保司和药企协商，新药价格可能会略降

今年通过初审的这 121 个药品里，有 40% 的药只单独申请了商保创新目录，我们看了下，基本都是比较贵的药。

比如：1 万多一瓶的抗肺癌药埃万妥单抗、6 万左右一盒的白血病药物富马酸吉瑞替尼……

图源：网友提供的富马酸吉瑞替尼发票

但不同于进医保目录的“以医保放量换价”，商保创新药目录更多是“以政策换价”，简单来说就是：

这两点对双方来说，都是挺重要的，才会有动力去协商价格。

不过，最早说的“价格谈判”，如今改成了“价格协商”，再加上商保体量确实不如医保，这些药可能不太会像进医保目录那样，达到 60% 甚至 70% 的降幅。

但药企为了拿到入院资格，应该还是会小幅降低一些的。最终能降多少，可以再等等 10 月的新消息。

配置商保后，个人自费比例会更少

去年创新药支付数据显示，国内目前创新药，竟然是个人自费占大头，基本医保排第二，商保支付仅占 7.7%！

而欧美、日本等国，虽然医保体系各不相同，但在基本医保之外，都是以商业保险作为重要的支付方式。

由此可见，医保局做出这个政策调整，也是为了鼓励大家在基本医保之外，再为自己多备一份商业保险。医保之外的部分，让商保来承担，减少个人自费的比例。

而且，如果能像全民医保一样，实现全民商保的话，商保体量不就上来了嘛，再去跟药企谈判，降价幅度说不定就能再大一点。

写在最后

这几年的医改政策可以看出，医保越来越强调“保基本”了。

但药企新研发的创新药，本来最赚钱的就是前几年，进医保目录大降价，药企心痛，不进医保目录没人买，药企心碎。

面对这种困境，出现了两种解决思路：

未来，医保+商保这种模式，不仅是药企的商业出路，更是让老百姓更快、更早用上前沿好药的关键保障。

希望更多的救命药、天价药、创新药，能真正惠及每一个人。

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来源：深蓝保一点号