摘要：患者老年女性，糖尿病病史13年，合并糖尿病周围血管病变、糖尿病肾病A2G3a期，间断夜间低血糖发作，出现心慌、胸闷等症状。2天前我科门诊测随机血糖14.5 mmol/L。
病例精粹
一睹为快！
患者老年女性，糖尿病病史13年，合并糖尿病周围血管病变、糖尿病肾病A2G3a期，间断夜间低血糖发作，出现心慌、胸闷等症状。2天前我科门诊测随机血糖14.5 mmol/L。
平时二甲双胍、阿卡波糖、消渴丸治疗，5年前开始使用预混胰岛素。3个月前自测空腹血糖11~12 mmol/L、餐后血糖13~14 mmol/L，自行加量预混胰岛素，血糖控制情况无明显改善。
入院后胰岛素总量由42 U减为26 U；血糖控制情况较前改善，未再出现夜间心慌胸闷症状。
短期强化治疗出院后，转换为以甘精胰岛素U300为核心的基础方案，患者血糖控制良好，且无低血糖发生。
病例讲者
陈小宇主治医师
山东省立医院
点评嘉宾
苏海华教授
海洋石油总医院
患者基本情况
65岁女性，糖尿病病史13年。
近5年病情加剧，改用30/70混合重组人胰岛素（甘舒霖30R）联合口服药物治疗，血糖控制有所改善。但近3个月来自测血糖显著升高，尽管患者自行增加胰岛素剂量，血糖控制仍未改善，并伴随夜间心慌、胸闷症状。单硝酸异山梨酯片、倍他乐克缓释片、曲美他嗪等药物无法缓解。当前门诊检测显示随机血糖14.5 mmol/L，尿糖高，需住院进一步调整治疗方案。
既往史与家族史：慢性支气管炎20余年，高血压10余年，血压最高180/100 mmHg，未规律监测血压。冠心病PCI术后4年，伴血脂异常，均规律药物治疗。胆囊切除术后30余年。父亲因肝癌去世，母亲因脑出血去世，否认其他明确家族遗传病史。
入院相关检查
体格检查
身高160 cm，体重70 kg，BMI为27.34 kg/m²（超重），腰臀比0.98（接近临界值），提示腹型肥胖风险。血压135/89 mmHg。
实验室检查
糖代谢相关检查
血糖谱显示空腹至睡前血糖波动。
并发症相关检查
主要诊断
2型糖尿病
糖尿病周围血管病变
糖尿病肾病A2G3a期
冠心病 PCI术后
高血压病3级（极高危）
血脂异常
慢性支气管炎
治疗经过
治疗方案制定依据
患者为老年女性，长期接受预混胰岛素治疗，近期尽管胰岛素剂量增加，血糖控制仍不理想，但糖化血红蛋白水平相对不高（7.6%），提示存在血糖波动。
患者主诉夜间心慌、胸闷，结合其冠心病病史及肾功能不全[GFR 56 ml/（min·1.73 m2），轻度下降]，需鉴别症状原因。动态血糖监测结果确认存在低血糖事件，而心电图仅示T波改变，无ST-T动态变化，心肌损伤标志物正常，心脏超声提示节段性室壁运动不良，进一步支持低血糖而非冠心病急性事件为夜间症状的主要原因。考虑肾功能不全可能加剧了胰岛素的代谢异常，导致低血糖频发。
因此，在制定治疗方案时，应重点关注患者的低血糖风险，酌情调整胰岛素剂量与给药方案，同时关注肾功能保护，确保血糖平稳控制。
治疗方案
院内强化降糖包括加强饮食运动宣教；营养科会诊，制订糖尿病治疗餐；动态血糖监测；继续口服二甲双胍、阿卡波糖；持续皮下胰岛素泵治疗。胰岛素总量由42 U减为26 U；血糖控制情况较前改善，未再出现夜间心慌胸闷症状。
并发症及合并症治疗包括抗血小板（阿司匹林）、调脂（阿托伐他汀）、控制心率（倍他乐克缓释片）、改善心肌供血（单硝酸异山梨酯片、曲美他嗪）。
出院降糖方案
患者为独居老人，拒绝应用基础+餐时胰岛素方案，因此需要简化治疗方案提高依从性；近期血糖波动大，拒绝每日应用两次胰岛素，需要减少低血糖风险；合并冠心病、肾功能不全，需要改善心肾结局。综合评估上述需求，出院前调整治疗方案，包括甘精胰岛素U300和格列喹酮。
出院前夜间血糖相对稳定。
随访
出院后随访，血糖整体平稳，无夜间低血糖事件。
因时而变 优例共鉴·大咖点评
本例老年女性患者，2型糖尿病病程长达13年，合并肾功能不全，长期依赖胰岛素治疗，近期血糖控制不佳，且伴随夜间低血糖症状，存在明显血糖波动。动态血糖监测明确揭示了低血糖事件的发生，而冠心病排查结果进一步确认了低血糖作为夜间心慌、胸闷不适的主因，提示肾功能不全可能加剧了胰岛素代谢障碍，增加了低血糖风险。
鉴于患者当前血糖控制困境，依据《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》[1]，住院给予短期胰岛素强化治疗成为关键举措，旨在迅速缓解高糖毒性，促进β细胞功能恢复，为后续治疗奠定良好基础。住院期间，采用基础+餐时胰岛素治疗方案时，优先调整基础胰岛素剂量，以快速实现血糖达标。此策略不仅有效控制了血糖波动，也为后续治疗方案的制定提供了数据支持。
在短期强化治疗结束后，选择何种胰岛素方案进行序贯治疗成为关键。BEYOND Ⅴ研究为中国T2DM患者短期胰岛素强化治疗及其后续治疗方案的选择提供了强有力的临床证据支持，研究显示T2DM患者经住院强化治疗后转为基础胰岛素治疗，较预混胰岛素更好地实现HbA1c安全达标[2]。
对于本病例，糖尿病合并肾功能不全明显增加了血糖管理难度。甘精胰岛素U300采用皮下储库微沉淀技术，不受白蛋白浓度干扰[3]，可实现平稳的血糖控制，相比其他基础胰岛素进一步降低低血糖风险。特别是在中重度肾功能受损的T2DM患者中，甘精胰岛素U300相较于传统基础胰岛素，不仅血糖改善效果相当，且低血糖发生率显著降低，这一结论得到了DELIVER高风险研究的支持[4]。此外，对于老年患者，序贯使用甘精胰岛素U300治疗方案也提高了依从性。总之，本病例提示对于合并肾功能不全的老年2型糖尿病患者，短期胰岛素强化治疗后，序贯使用甘精胰岛素U300作为简化治疗方案，可有效改善血糖控制，降低低血糖风险，提高治疗依从性。
该病例来自2024糖尿病临床诊疗优化项目
参考文献
1. 《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会. 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识(2021年版). 国际内分泌代谢杂志 2022, 42(1):67-77
2. Pan Q, et al. Diabetes Obes Metab 2022,24(10):1957-1966
3. Pettus J, et al. Diabetes Metab Res Rev 2016,32(6):478-496
4. Sullivan SD, et al. Endocrinol Diabetes Metab 2022,5(1):e00306
来源：国际糖尿病
