摘要：在聊这个问题之前，我们需要先了解一个基本事实，就是TNM分期所评估的预后，其实是有偏倚的。

肺癌要想治疗效果好，准确的风险评估是关键。

其中，影像、病理、基因是决定了肺癌的风险基线；

而切除范围、淋巴结清扫、乃至术后决策则是对预判基线的反馈。

但这里面，有一点比较纠结，就是基因。

因为，影像和病理都是相对固定的，尽管有一些交互作用，但好的基本都是好的。

在影像，磨玻璃就是好的；

在病理，高分化就是好的，没有高危因素就是好的。

但是，在基因，又如何呢？

一方面，驱动基因会驱动肺癌的发生发展，携带驱动基因可能会带来更强的侵袭性；

但另一方面，驱动基因也会带来更具优势的靶向治疗，更好的治疗手段代表着更多的希望。

所以，今天我们要聊的话题就是：强势的驱动基因对肺癌而言，到底是福还是祸？

预后评估需要个体化

在聊这个问题之前，我们需要先了解一个基本事实，就是TNM分期所评估的预后，其实是有偏倚的。

即便是分期完全相同，不同个体之间的治疗效果也可能千差万别。

就拿预后最好的IA期来举例，有人术后即治愈，但同样有人会不幸复发。

难怪总有人喜欢说：同病不同命。

2016年发表在《胸部肿瘤杂志》上的生存率研究，是迄今为止认可度最高的生存数据。研究纳入了携带随访生存数据的肺癌患者17000+例，展示了不同分期之间的整体疗效差异。

这是2023年发表在《肺癌研究和临床肿瘤杂志》的另一项研究，分析的是11000+手术切除的中国肺癌患者的远期效果：

在这个超过10000例的大群体分析结果中，我们同样可以看到，其预后数据存在巨大的差异。

这背后，可能就是病理、影像、基因、手术及术后辅助治疗决策的综合反馈。

那么，携带强力驱动基因，对预后到底有什么具体影响呢？

同样驱动，辩证作用

目前，在强力驱动基因方面，研究的相对比较透彻的是EGFR突变。因此，我主要以这个基因为例进行解读。

这是2024年发表在《胸外科年鉴》上的一项真实世界研究，探讨EGFR驱动基因对临床I期肺腺癌的预后影响。

研究回顾性分析了肺科医院从2015年1月到2016年4月接诊的肺腺癌手术患者，排除原位/微浸润肺腺癌，排除EGFR状态不明，同时排除了所有接受术前乃至术后靶向治疗的患者。

最终，有952名符合条件的早期肺腺癌患者纳入此次研究，包括485例纯实性肺癌和467例磨玻璃肺癌。

分析显示，携带EGFR驱动基因会给实性肺癌带来更高的复发/转移风险，却不会对磨玻璃肺癌带来显著的不良影响。

这是2020年3月发表在《肺癌》杂志上的一项回顾性临床研究，探讨的是EGFR对不同病理亚型肺腺癌的预后影响。

最终的分析显示，携带驱动基因可能会对肺腺癌的预后带来更高的复发风险，但是这种情况只有在实体/微乳头为主的肺腺癌中才达到统计学意义。

病例分享

其实从上文我们可以得知，即便是如EGFR这样的强力驱动基因，对预后的不利影响也不是一棒子打死的。

简单来说，那些在病理、影像上表现出更具惰性倾向的肺癌，携带驱动基因并不会带来显著更差的治疗效果。

所以，在真实世界中，我们大可不必听风就是雨，而应该更多地结合患者的具体情况去进行综合的预后评估，为治疗决策提供参考。

这是一名49岁女性，2023年3月在我们中心检查发现右肺中叶占位，纯实性病灶，22 mm，影像符合肺癌表现。

于是，我们在2023年3月14日为其开展手术，切除完整肺叶，同时彻底清扫淋巴结。

最终，病理回报低分化浸润性肺腺癌，合并气腔播散和脉管癌栓，淋巴结清扫8站，总共17枚，其中，纵隔区引流12枚，均未见转移病灶。

术后做了基因检测，查出EGFR 19DEL突变。

在术后治疗方面，考虑到患者病理为低分化，有脉管癌栓和气腔播散两项高危因素，加之影像为纯实性病灶，基因为EGFR突变，尽管手术切除非常干净，淋巴结也清扫得非常彻底，但出于更加稳妥的考虑，我们建议患者进行术后辅助靶向治疗。

遗憾的是，患者基于药物副作用以及个人经济原因，并没有采纳。

2024年1月16日，患者再次来到我的门诊，自我反馈良好，身体康复非常正常，保持着定期爬山锻炼的好习惯，单从表面来看，并没有任何异常的表现。

但复查后发现，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）升高，达到4.2（正常值：0-3.3）。

PET/CT发现，纵隔淋巴结明显肿大，符合转移表现。

写在最后

早期肺癌的预后评估，必须要充分考量病理、影像和基因的综合作用。

其中，病理和影像，是肺癌的两个基本面。

如果我们把肺癌对人体的不良影响比作一辆高速行驶的汽车。那么病理和影像，就代表了汽车的速度和汽车外壳的坚硬程度。而驱动基因，则代表了汽车的引擎。

对于较为惰性的肺癌而言，更低的车速、纸皮包的外壳，即便带上强力的驱动基因，对健康的影响也是非常有限的。

但对于那些已经具备较高侵袭性的肺癌而言，由于具备更快的速度和更坚硬的外壳，此时要想更有效地阻止其前进，除了用外力进行制动外（手术），更重要的是找到那个关键的驱动基因去紧踩刹车（靶向药）。

所以，当我们回到文章开始时提出的那个问题，就会发现，在脱离具体病例的前提下，根本无从回答。

因为，肺癌的基本面，是病理和影像；而强势的驱动基因能否带来不利影响，也是基于这个基本面。

相对惰性的肺癌基线风险太低，烂泥扶不上墙，带着驱动基因也激不起多大的风浪；

而侵袭性肺癌基线风险较大，此时如果带上强力驱动基因，就一定要小心应对才好。

正所谓火趁风威，风助火势。而基因，亦是如此。

来源：小郑讲科学