作为一名ICU医生，怎么理解脓毒症和脓毒性休克的液体积聚

摘要：液体积聚（FA）在危重病中非常常见，尤其是因脓毒症和脓毒性休克导致毛细血管渗漏增加的患者。液体积聚综合征（FAS）对临床相关结果的负面影响。一些研究表明，FAS 与危重病人死亡率的增加有关。

重症医学

介绍

液体积聚（FA）在危重病中非常常见，尤其是因脓毒症和脓毒性休克导致毛细血管渗漏增加的患者。液体积聚综合征（FAS）对临床相关结果的负面影响。一些研究表明，FAS 与危重病人死亡率的增加有关。

什么是FAS?

体液积聚的定义和计算方法可以是用累积液体平衡除以基线体重。对这一定义的重要评价请参见图 1。FAS 被定义为任何程度的液体积聚（以百分比表示），并伴有可能由 FA 引起的新发器官衰竭（可通过等于或大于 3 的序贯器官衰竭评估（SOFA）器官亚评分来描述）。大多数器官系统会受到 FAS 的负面影响（概况见图 2）。

脓毒症和脓毒性休克并不总是与血容量耗竭状态有关，而是微循环改变、血管舒张和潜在的心功能障碍（心肌抑制）导致张力血容量和心输出量减少。张力容积是指循环容积中通过与血管壁直接接触从而对血管壁产生压力而积极促进组织灌注的部分。因此，对脓毒症患者进行输液复苏的目的是增加张力容量和平均体循环充盈压（Pmsf），从而通过增加静脉回流梯度[Pmsf 和中心静脉压（CVP）之间的差值]来增加心脏前负荷。约有 50% 的ICU患者对快速输注液体有反应。重要的是，最初超过 50% 的研究对象对补液有反应，但在干预期间，这一比例大幅下降。然而，在ICU接受静脉输液的患者中，实际对输液无反应的患者占很大比例（约 50%）。

严重的炎症状态，会导致炎症介质的激活，从而引发并延续内皮糖萼的降解，造成毛细血管渗漏。后者还会降低胶体渗透压，影响止血。静脉输液可能会促进这种效应，通过扩大内皮功能障碍而导致恶性循环。

另一个值得考虑的因素是器官充血。脓毒症/脓毒性休克时 “静脉充血 ”对肾脏的临床影响已得到充分描述。在生理状态下，两个肾脏大约能获得四分之一的心输出量，而在休克状态下，如脓毒症/脓毒性休克的第一阶段（ROSE 模型的 R 和 O 阶段），为了将血流从肾床分流出去，心输出量可能会减少到 10% 或更少。尿量/肾功能可能会因此下降。然而，在脓毒症/脓毒性休克的稳定期和去复苏期（ROSE 模型的 S 期和 E 期），尽管最初的休克状态有所改善，但尿量可能仍然很低。然而，在这些阶段，“肾静脉充血 ”可能会导致尿量和肾功能受损。不幸的是，尿量仍然偏低/肾功能受损可能（错误地）诱使医生追加静脉输液，以增加尿量，从而造成恶性循环。

图 2 液体积聚的潜在不良后果。所述影响与脓毒症、毛细血管渗漏和积液有关。例如，外周水肿和全身水肿，可能会导致皮肤传导障碍、压迫神经、血流减少和活动能力下降。此外，严重和长期的液体失衡会导致一系列健康问题和并发症，包括电解质失衡，这可能会间接影响人体应对压力的能力，包括肾上腺分泌皮质醇的能力。APP：腹腔灌注压（MAP 减 IAP），RSB：快速浅呼吸，HCS：肝充血，GRV：胃食管反流，CARS：心肾综合征，AKI：急性肾损伤，JVP：颈静脉压，HJR：肝颈反流

如何识别和监测 FAS？

临床检查可为检测液体积聚提供有价值的线索，如外周（点状或弧形）水肿、呼吸窘迫和（长时间）循环衰竭，但没有明确的肺部/心脏病变。这些症状并不特殊，可能并不反映血管内的液体状态。床旁即时超声检查可进一步了解器官衰竭是否与液体积聚有关（即 VExUS 评分、舒张末期容积增加、下腔静脉塌陷指数）。胸片一直是评估高血容量症最常用的检查方法之一（尽管并不特异）。容量超负荷的影像学表现包括上叶血管扩张、心脏肿大、肺间质水肿、肺动脉扩大、胸膜充血、肺泡水肿、上腔静脉突出和 Kerley B 线。床旁超声检查可检查所有这些体征，是评估肺充血的有效诊断工具。先进的心脏监测工具包括可提供血管外肺水和肺血管通透性指数信息的经肺热稀释法或 Volumeview。此外，生物电阻抗分析（BIA）是一种不太为人所知，但完全非侵入性的廉价监测器。根据临床情况和可用资源，作者建议将累积水分平衡、临床评估、BIA 导出参数和超声波/超声心动图等非侵入性参数结合起来，对 FA 进行初步评估和监测。

如何预防 FAS？

预防 FAS 可能是最好的治疗方法，有关预防措施的概述请参见表 1。目前建议的策略包括降级/最小化、限制输液和通过白蛋白进行小量输液复苏。

降级/最小化意味着限制液体摄入量，以避免不必要的静脉输液，即只对血容量低、对输液有反应并出现组织缺氧休克迹象的患者进行静脉输液。此外，早期给予去甲肾上腺素对累积液体平衡有积极作用。

进一步的措施包括：尽可能将静脉注射药物改为口服（或鼻饲）药物，以最大限度地减少输液蠕变（与药物和输液同时给予的输液）；使用浓缩的肠外或肠内营养配方；以及只给予所需的维持性输液（输液类型的定义见表 2）。蠕变液和维持液是造成总体液体平衡的主要因素（>60%），因此减少蠕变液/维持液可以大大减少液体输入总量。蠕变液和保养液还会造成大量的钠（和氯）负担，因此可能会导致营养液潴留。

预防 FAS 的另一个策略是限制液体摄入。两项大型临床试验（CLASSIC 和 CLOVERS）未能证明限制性液体管理方案在死亡率方面优于常规治疗。未能改变临床结果的原因可能是在随机化之前（即在急诊室或手术室）为患者输入了大量的液体，以及在试验中没有尽量减少液体蠕动。然而，因限制输液而受到伤害的患者人数与得到帮助的患者人数相近；因此不能排除潜在的获益或伤害。

预防 FAS 的另一项措施可能是给与 20% 的白蛋白，事实证明白蛋白可使血管内容量增加两倍。

如何治疗 FAS？

去复苏具体是指后期目标导向的液体清除以及后期保守的液体管理策略（定义见表 2），其中包括使用利尿剂和肾脏替代疗法（RRT）进行积极的液体清除，并进行净超滤。治疗 FAS 的目标应该是增加利尿和/或体液排出量，最好采用多模式、多层次的方法，如表 3 所示。

有研究表明，在液体负荷过重的患者（无论有无 AKI）中更循序渐进地使用襻利尿剂以达到更大的排尿量与改善预后有关。作者建议，一旦符合去复苏标准（即患者出现 FAS 静脉充血、血流动力学稳定、输液无反应、无组织低灌注迹象），即可开始使用呋塞米治疗，而不受实际血管加压剂量的影响。利尿剂治疗的给药方案应基于药效学和药代动力学的考虑，而剂量则取决于患者的肾功能、之前的药物接触情况以及潜在的耐受性。可对剂量进行滴定，以达到输出大于输入的效果。

如果对呋塞米疗法的反应有限，心力衰竭患者中的证据显示，可以考虑使用螺内酯、乙酰唑胺或吲达帕胺联合治疗利尿剂，但这需要在混合型重症监护病房患者中进行研究（表 3）。

如果患者已在接受 RRT 治疗，则应在符合 FAS 标准的情况下开始机械负平衡。一旦符合去复苏标准，就应开始通过 RRT 积极清除血流中的淤血，这与患者当前的血管加压药剂量无关，因为低血压本身等于低血容量。经毛细血管回流率或血浆回流率取决于过量体液的分布（血管内与血管外），在通过利尿剂疗法或 RRT 进行积极复苏的 “定量 ”时应加以考虑袢利尿剂主要是减少循环血容量，从而减轻血管内液体超负荷。当血浆回流速度超过设定值时，液体会以延迟方式（由渗透压变化触发）从组织（如肺部、胃肠道）转移。

除非存在禁忌症，否则可以考虑使用腿部加压绷带作为尽量减少输液和积极去势疗法的辅助手段，其原理是增加间隙压力，从而减少毛细血管渗漏。重要的是，应认识到腿部按压的禁忌症，如外周动脉疾病、外周搭桥史以及局部皮肤或软组织状况。

什么时候开始和停止 FAS 治疗？

只有当患者对液体无反应、无组织灌注不足迹象且出现 FAS 征兆时，才应开始进行液体复苏。过早或过快清除输液过早或过快去除液体的主要原因是血容量过低以及随之而来的血流动力学不稳定和组织灌注不足。目前还没有关于输液复苏安全标准的黄金标准。何时开始和何时停止 FAS 治疗的一些潜在标准如图 3 所示。