摘要：通信作者：汪芳, 北京医院心血管内科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究所, 北京 100730, Email: bjh_wangfang@163.com; 吴永健, 阜外医院心内科国家心血管病中心, 北京 100037, Email: yongji
中国心血管杂志
2024
Chinese Journal of Cardiovascular Medicine本刊为北大《中文核心期刊要目总览》2023年版入编期刊、科技期刊世界影响力指数（WJCI）报告2023收录期刊、中国科技核心期刊、武大（RCCSE）核心期刊，欢迎来稿！
photo by laotan
经导管主动脉瓣置换术围手术期
共病诊治中国专家共识
Chinese experts' consensus on the comorbidity management in perioperative period of transcatheter aortic valve replacement
文章来源：中华老年医学杂志2024年第43卷第10期
作者：瓣膜病共病诊治专家协作组
通信作者：汪芳, 北京医院心血管内科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究所, 北京 100730, Email: bjh_wangfang@163.com; 吴永健, 阜外医院心内科国家心血管病中心, 北京 100037, Email: yongjianwu_nccd@163.com
引用本文：瓣膜病共病诊治专家协作组. 经导管主动脉瓣置换术围手术期共病诊治中国专家共识[J]. 中华老年医学杂志, 2024, 43(10): 1236-1254.
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2024.10.002.
【摘要】我国瓣膜病负担重，近十余年，经导管主动脉瓣置换术(TAVR)作为主动脉瓣狭窄重要的治疗方式目前已获得诸多研究证据支持。TAVR的适应证人群，绝大多数为老年、合并多种疾病、合并多种用药以及衰弱的群体，而合并疾病的种类和病情，TAVR围手术期合并疾病的管理与治疗，均直接影响了患者的预后，需给予足够的重视。为规范TAVR围手术期共病的诊治，瓣膜病共病诊治专家协作组讨论制定了TAVR围手术期共病诊治中国专家共识，对衰弱、冠心病、神经系统并发症、肿瘤、非心脏外科手术需求、晚期肾病、严重肺功能障碍等七个共病的相关诊治情况统一意见。
基金项目：国家重点研发计划资助(2020YFC2008100)；中央高水平医院临床科研业务费(BJ-2022-117)
三、神经系统并发症
内容提要：
采用术中脑栓塞保护装置以降低TAVR急性期脑卒中的发生率，目前尚无足够证据。
对于TAVR术后无明确抗凝适应证的患者，建议使用抗血小板药物：其中出血风险低的患者可短期双联抗血小板治疗(3个月)后续以单药抗血小板治疗；出血风险高的患者建议单药抗血小板治疗。
对于TAVR术后有明确抗凝适应证的患者，建议选择单用VKA或NOAC抗凝治疗，不推荐抗凝联合抗血小板治疗。
TAVR术后围手术期常见的神经系统并发症包括脑卒中和短暂性脑缺血发作。大型注册研究显示，围手术期脑卒中发生率约2.2%[66]。围手术期脑血管事件按时间可进一步分为急性(≤24 h)与亚急性(1～30 d)。约50%左右的脑血管事件出现在最初的24 h内[67]。大多数术后脑血管事件是缺血性的，出血性不足5%[68]1．采用术中脑栓塞保护装置以降低TAVR急性期脑卒中的发生率，目前尚无足够证据。
同意100%，不同意0，中立0。
TAVR围手术期急性脑卒中可能与术中操作相关的组织碎片脱落有关。TAVR术中产生的碎屑包括主动脉壁成分、动脉粥样硬化组织、瓣膜组织、钙化沉积物、心肌组织、血栓和异物等，手术造成的主动脉壁内皮损伤也可能成为术中或术后血栓形成的起源部位[6970]急性期脑卒中多数与术中操作相关的组织碎片脱落栓塞有关，术后24 h是高危期。术中采用脑栓塞保护(CEP)装置可以捕获栓子或阻止栓子进入脑动脉，有可能减少脑卒中的发生。但CEP与卒中风险降低之间的关联尚无定论。
规模较大的PROTECTED TAVR试验将3 000例患者随机分为CEP组和对照组，结果显示TAVR后两组脑卒中发生率相似，CEP组致残性脑卒中发生率较低[71]。一项大型注册研究显示CEP的使用可降低患者死亡率、神经并发症(缺血性卒中、出血性卒中和短暂性缺血发作)的发生率[72]；另一项注册研究显示CEP组院内卒中的风险略有降低，但预防1例卒中需治疗的人数(NNT)为350例[73]荟萃分析显示CEP的使用未降低脑卒中和致残性脑卒中的发生率[74]，但尚不排除CEP在卒中高风险的亚组患者中有潜在获益的可能。目前CEP的脑栓塞保护作用仍需要更多大规模临床研究数据的支持。2．对于TAVR术后无明确抗凝适应证的患者，建议使用抗血小板药物：其中出血风险低的患者可短期双联抗血小板治疗(3个月)后续以单药抗血小板治疗；出血风险高的患者建议单药抗血小板治疗。
同意100%，不同意0，中立0。
TAVR术后亚急性缺血性卒中的发病机制则主要是由血栓栓塞引起，与瓣膜相关的湍流、血管壁破裂、金属框架暴露(继而引起血小板活化)和患者相关的血栓形成危险因素(如房颤或围手术期低血压灌注不足)有关[75]。人工生物瓣膜的长期研究数据表明，新的内膜组织生长和瓣膜支架的内皮化可能发生在植入后约3个月，此后患者的卒中风险相应降低[76]GALILEO研究发现对于无明确抗凝指征的TAVR术后患者，与抗血小板为基础的治疗策略(氯吡格雷75 mg/d加阿司匹林75～100 mg/d，90 d后停氯吡格雷)相比，以利伐沙班为基础的治疗策略(利伐沙班10 mg/d加阿司匹林75～100 mg/d，90 d后停阿司匹林)在血栓栓塞并发症、出血风险及死亡率等方面更高[77]。ADAPT-TAVR研究在无抗凝指征的TAVR术后患者中比较了艾多沙班和DAPT两种治疗方案，发现两组在预防新发脑栓塞方面没有统计学差异[78]。ATLANTIS研究也发现在无抗凝指征的TAVR术后患者中，阿哌沙班组较抗血小板治疗组瓣膜血栓形成减少，但随访1年主要终点事件的发生率无显著差异，且阿哌沙班组的非心血管死亡率明显高于抗血小板治疗组[79]针对无明确抗凝指征的TAVR术后患者，几项小型随机对照试验及荟萃分析结果显示，与单药抗血小板治疗(SAPT)比较，随访30 d时双联抗血小板治疗(DAPT)的死亡、严重或危及生命的出血事件或主要血栓并发症复合终点事件发生率更高[80818283]。POPular TAVI试验A队列的研究结果显示，与阿司匹林联合氯吡格雷的DAPT治疗方案比较，阿司匹林单药治疗可显著降低出血风险(15.1%比24.9%，95%CI：0.42～0.77，P＝0.001)，以及心源性死亡、出血或血栓栓塞构成的复合终点(23.0%比31.1%，95%CI：0.57～0.95，P＝0.004)，同时未增加患者的心血管原因死亡、缺血性卒中或心肌梗死风险[84]。一项基于影像学的研究显示，在预防生物瓣膜血栓形成方面，DAPT较SAPT也未表现出明显优势[85]。需注意以上研究入组人群的平均年龄均在80岁左右，而高龄患者服用DAPT后出血的风险是增加的，目前尚缺乏在年轻患者中的大型临床研究证据。综上，对于无抗凝指征的TAVR患者，建议口服抗血小板药物。鉴于TAVR术后瓣膜支架的内皮化约需3个月，在此期间缺血性卒中的风险相对偏高，DAPT或SAPT的选择需进一步结合出血风险的评估。对于出血风险低的患者可短期DAPT(3个月)后续以SAPT治疗；对于出血风险高的患者建议SAPT治疗。出血风险增高的危险因素包括高龄、肾功能不全、衰弱、高跌倒风险、未控制的高血压及消化道溃疡等[86]3．对于TAVR术后有明确抗凝适应证的患者，建议选择单用VKA或NOAC抗凝治疗，不推荐抗凝联合抗血小板治疗。
同意100%，不同意0，中立0。
长期抗凝治疗的最常见适应证是房颤，其次是机械瓣膜假体植入、深静脉血栓形成、肺栓塞、左心室血栓、肺动脉高压或凝血障碍[87]。一项大型注册研究发现，在有抗凝适应证的TAVR术后患者中，相比维生素K拮抗剂(VKA)＋SAPT联合用药组，单用VKA可显著降低患者的总出血风险，且单用VKA组并未明显增加全因死亡、心血管死亡及缺血性卒中风险[88]。POPular TAVI研究的B队列结果显示，两组在心血管死亡、脑卒中或心肌梗死的发生率上无显著差异，但单独使用口服抗凝药(OAC)组在1个月或1年内严重出血的发生率明显低于OAC加氯吡格雷组[89]不同抗凝剂(NOAC或VKA)的选择目前尚无定论。一项注册数据研究发现直接口服抗凝剂(NOAC)组与VKA组在动脉血栓栓塞、出血及全因性死亡方面无显著性差异[90]。另一项多中心研究发现NOAC组缺血性MACE风险高于VKA组，两组的出血风险相当[91]。ATLANTIS研究发现在有抗凝适应证的TAVR术后患者中，阿哌沙班与VKA比较所有的终点事件无显著性差异，临床获益与安全性相当[79]。ENVISAGE-TAVI AF研究对TAVR术后有房颤抗凝适应证患者使用NOAC或VKA进行了比较，结果提示艾多沙班的主要疗效结局不劣于VKA，但艾多沙班组大出血的发生率高于VKA组[92]。综上对于有抗凝适应证的TAVR术后患者，本共识认为，单用OAC为目前首选治疗方案，优于OAC加SAPT。不同的OAC的疗效及安全性方面研究结论并不一致，因此目前尚无证据支持在合并房颤的TAVR患者中NOAC优于VKA。
不同个体之间因合并基础疾病及危险因素的不同，缺血和出血的风险存在较大个体差异。TAVR术后围手术期的抗栓治疗策略，总体上应谨慎权衡患者的年龄、缺血和出血MACE风险评估进行个体化方案制定。
四、肿瘤
内容提要：
推荐放疗相关的重度主动脉瓣狭窄的患者优先选择TAVR。
推荐结合活动性肿瘤患者的预期寿命及重度主动脉瓣狭窄的症状综合评估TAVR的指征。
1．推荐放疗相关的重度主动脉瓣狭窄的患者优先选择TAVR。
同意100%，不同意0，中立0。
纵隔根治性放疗史是淋巴瘤及乳腺癌等肿瘤幸存者出现心瓣膜病变的主要原因。放射性心瓣膜病的特点为瓣膜纤维化及钙化。从放射线暴露到出现症状性心瓣膜病变的时间窗通常为10～20年[93]。放射性心瓣膜病的危险因素包括：放疗剂量(累积剂量>30 Gy或者单次剂量>2 Gy)、放疗的年龄[94]。队列研究显示具有乳腺癌辅助放疗史的患者心瓣膜病变的死亡风险显著升高(HR＝1.28，95%CI：1.08～1.52)[95]肿瘤患者本身的合并症及衰弱状态，前期纵隔放疗导致的纵隔纤维化，抗肿瘤治疗导致的伤口延迟愈合及抗肿瘤治疗的迫切性等均使SAVR在肿瘤患者中的应用受到限制并面临诸多困难[96]。放疗相关的心瓣膜病变通常合并心包钙化及肺纤维化，放疗还会导致皮肤愈合力降低及创面出血风险增加，上述因素均会显著增加SAVR的风险和难度。常规用于瓣膜置换手术的风险评估量表可能会低估放射性心瓣膜病变的手术风险。既往研究显示有纵隔放疗史的患者SAVR的围手术期死亡率显著高于无纵隔放疗史的患者(3.8%比0.8%，P＝0.004)，且术后支持治疗的强度也更高[97]TAVR具有创伤小及恢复快的优势，也能避免围手术期抗肿瘤治疗的中断。针对具有纵隔放疗史患者的回顾性研究显示TAVR组校正后的30 d全因死亡率显著低于SAVR组。此外TAVR组术后房颤发生率更低(1.8%比27.3%， PP[98]。另一项回顾性研究也提示针对有胸部放疗史的中高危手术风险的患者，TAVR组较SAVR组有短期生存优势[99]。上述研究支持TAVR是具有胸部放疗史患者的新兴的重要的治疗选择。2．推荐结合肿瘤患者的预期寿命及重度主动脉瓣狭窄的症状综合评估TAVR的指征。
同意100%，不同意0，中立0。
合并肿瘤的重度主动脉瓣狭窄的患者因肿瘤复发转移等特点，成为心瓣膜病中的特殊人群。我国恶性肿瘤负担高，每年新发肿瘤患者已超过400万，发病率前3位的肿瘤分别为肺癌、结直肠肿瘤和胃癌[100]。对于拟接受TAVR治疗的患者，本共识推荐术前评估时可根据患者的病史、可疑与肿瘤相关的症状及体征、癌胚抗原等血清肿瘤标志物及便潜血等结果[101]目前的研究支持肿瘤患者接受TAVR治疗是安全及有效的。系统分析显示接受TAVR治疗的活动性肿瘤患者或有肿瘤病史的患者无论短期死亡率(2.4%比3.3%， PPP[102]。然而，国外单中心队列研究显示TAVR治疗后活动性肿瘤患者的长期生存率显著低于非肿瘤患者[103]。此外，Meta分析也显示活动性肿瘤患者或有肿瘤病史的患者接受TAVR治疗后1年全因死亡率(OR＝1.46，95%CI：1.15～1.86，P＝0.002)和长期全因死亡率(OR＝1.51，95%CI：1.24～1.85，P对于有肿瘤病史或者合并活动性肿瘤的重度主动脉瓣狭窄的患者，治疗决策除了要遵循心瓣膜病的处理原则，还需要根据肿瘤分期、肿瘤组织及分子病理特征和患者体力状态评分等评估肿瘤预后，并结合肿瘤患者主动脉瓣狭窄的症状和治疗意愿等通过多学科讨论进而制定个体化的干预方案。本共识推荐对于具有症状性重度主动脉瓣狭窄且预期寿命≥1年的肿瘤患者接受TAVR，预期寿命
五、麻醉手术需求
内容提要：
重度主动脉瓣狭窄患者行非心脏手术，根据患者的临床症状、非心脏手术的具体情况等因素综合分析，来决定先行非心脏手术还是先行瓣膜手术，或者实施TAVR非心脏手术同期手术。TAVR手术的麻醉方式选择，要考虑患者病情轻重、急慢、预期寿命等因素以及团队的综合能力等。
严重主动脉瓣狭窄患者，行紧急非心脏手术(NCS)时应严密监测血流动力学。对于高危NCS，可在NCS术前行主动脉瓣球囊成形术。择期NCS的管理取决于有无症状和外科手术类型(图1)。
1．TAVR手术的麻醉方式选择，要考虑患者病情轻重、急慢、预期寿命等因素以及团队的综合能力等。
同意100%，不同意0，中立0。
TAVR麻醉方式包括：局部麻醉(LA)；清醒镇静(CS)或监护麻醉(MAC)，在保持一定镇静深度(意识可消失)的基础上，辅以局部麻醉药完成各项有创操作及手术，术毕可直接唤醒；全身麻醉(GA)，维持一定的镇静、镇痛和肌肉松弛，行气管插管、机械通气，完成手术。TAVR手术麻醉方式选择应综合考虑多方面因素：
(1)患者因素
患者自身意愿如何，是否配合，是否可以平卧等以及患者是否存在相关合并症比如阻塞性呼吸睡眠暂停(OSA)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)、帕金森病等都应是考量的因素；
(2)外科因素
外科医生是否具有丰富的TAVR手术经验；
(3)麻醉因素
与外科医生相同，麻醉医生是否具有丰富的经验，也决定了麻醉方式的选择。对于一般情况尚可的经股动脉路径患者可选择MAC或者局麻。各中心早期开展TAVR技术时多选择全身麻醉，经验累积后根据情况调整麻醉的方式[6]2012年极简式TAVR的理念提出，Dvir等[105]在高危患者中采用非全麻方法，仅一名患者中途转为全麻，而且没有患者因静脉镇静并发症或缺乏患者合作而需要改为全麻，提示麻醉方式的选择和患者病情轻重、急慢、预期寿命等因素无关，高龄、脆弱、高危患者中应用非全身麻醉是可行的。关于麻醉方式选择的研究有限，有文章指出美国经股动脉TAVR手术选择清醒镇静麻醉方法在逐渐增加，2019年达到64%，尽管如此，35%的患者继续接受全身麻醉下TAVR手术，美国17%的医疗中心继续只使用全身麻醉进行TAVR手术。全身麻醉和MAC/局部麻醉的优劣目前仍存在争议[106107]。目前的研究显示，尽管接受非全麻TAVR手术的患者术中存在轻度可接受的呼吸性酸中毒，但术中血流动力学稳定性更好，围术期对血管活性药物的需求更少，住院时间更短。总之，麻醉方式的选择主要依据患者自身情况、术者和麻醉医师等TAVR团队实际情况、TAVR入路等决定。
2．重度主动脉瓣狭窄患者行非心脏手术，根据患者是否有临床症状、非心脏手术的具体情况，来决定先行非心脏手术还是先行瓣膜手术，或者实施TAVR非心脏手术同期手术。
同意95.83%，不同意0，中立4.17%。
患有VHD的患者行NCS时的心血管疾病死亡率和致残率增加。围手术期风险大小主要取决于瓣膜疾病的严重程度和非心脏手术类型。尤其在梗阻性瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄，当围手术期容量变化大和心律不齐可能会导致循环快速崩溃。
所有VHD患者预行非心脏手术前均需行心脏彩超。通过日常生活的活动能力或运动测试确定的功能状态是术前风险评估的关键步骤。推荐择期行中到高风险非心脏手术的已知或者可疑VHD患者做临床和超声心动图评估，已确诊VHD的患者在手术前再次明确临床及超声心动图再评估。包括心脏科医师、外科医师、麻醉科医师及相关科室医师进行的MDT讨论是管理瓣膜心脏病患者行NCS术的必要环节[107]。应向患者和外科团队交流瓣膜治疗的风险以及非心脏手术相关并发症的风险。主动脉瓣狭窄是最常见的瓣膜疾病。严重AS患者分为无症状和有症状重度AS。严重AS被认为是非心脏手术围手术期心脏并发症的独立危险因素。进行NCS决定应基于患者个人意愿情况、手术风险因素以及心脏团队意见等综合考量。在目前的手术风险因素评估评分中，主动脉狭窄的严重程度不被考虑在内，因此患者和外科团队、麻醉团队进行广泛的沟通是十分必要的。对此类患者进行判断AS是否需要提前处理、选择合适的麻醉方式、以及术中管理其独特血流动力学，并讨论术后安置的问题对每一位麻醉医生都是挑战。
对于有症状患者，应在NCS前行主动脉瓣膜手术。具体手术类型选择SAVR或TAVR，由心脏团队依据患者情况决定。TAVR已经成为选定AVR的AS患者的一种替代方法。既往研究证明，TAVR手术后37 d(IQR 32～74)平均经主动脉压力梯度从54.0(IQR 47.5～64.5)mmHg显著降低到18.0(IQR 12.5～19.0)mmHg( P＝0.016)，计算出的主动脉瓣面积从0.6(IQR 0.6～0.7)cm2增加到1.3(IQR 1.1～1.5)cm2(P＝0.022)[108]。涉及的非心脏手术包括肺节段切除术和淋巴结清扫术、肺叶切除术、回盲肠切除术、部分结肠肾切除术、部分肾切除术、输尿管肾切除术、腹腔镜肾切除术等[109]对于无症状重度AS患者行非心脏手术时，非心脏手术的术前检查应包括LVEF评估、运动压力测试和复查超声心动图评估AS严重程度进展。当前指南[110111]建议发生以下4种情况，先进行心脏手术干预。①左室射血分数(LVEF)
②严重的AS Vmax>5.5 m/s；
③平均压力梯度>60 mm Hg；
④外科AVR风险低或中等、运动压力测试阳性、AS快速进展(Vmax变化>0.3 m·s－1·年－1)。在无症状的轻度、中度AS患者，尽管有心功能恶化风险，但择期NCS通常可安全进行。对于无症状的重度AS患者，如果NCS可能导致围手术期容量变化大，心脏团队应考虑先行主动脉瓣手术(TAVR或SAVR)。
TAVR团队可根据患者术前评估情况、非心脏手术风险以及围术期抗凝血药物使用等具体情况，充分和外科团队以及患者家属沟通，决定是否可行TAVR及非心脏同期手术，并制定多学科术后康复、随访计划。
六、慢性肾脏疾病
内容提要：
慢性肾脏疾病(CKD)患者实施TAVR治疗需进行AKI的风险评估。
TAVR在肾脏终末期及血液透析患者中的疗效和安全性尚不明确，需谨慎实施。
1．CKD患者实施TAVR治疗需进行AKI的风险评估。
同意100%，不同意0，中立0。
尽管大多数患者在TAVR后获得了生存益处，但一些临床数据表明，CKD患者的TAVR治疗可能带来不良的临床结果[112]。各种研究表明，TAVR后的肾损害会增加心血管事件和死亡的风险。它通常被认为是心肾综合征(CRS)恶性循环的主要部分之一[113]急性肾损伤(AKI)是TAVR的常见并发症；据报道，TAVR后AKI的发生率为10%～20%[114115]。AKI与TAVR后患者早期和晚期死亡风险增加相关[116]。各种研究预测了TAVR后AKI的许多预测风险因素，包括男性、糖尿病、高血压、CKD、血清白蛋白值、贫血、外周动脉疾病、严重肺病、非股动脉途径、过度使用造影剂、输血、血管并发症和新起搏器植入[117118]。AKI的发生率在晚期CKD患者中尤其高，应尽量减少上述手术相关因素，如过度使用造影剂、输血、血管并发症和新起搏器植入。为了预防TAVR期间的AKI，医生需要努力减少CKD患者TAVR后的手术并发症，尤其需要关注造影剂导致的AKI。Mehran等[119]提出PCI术后发生造影剂相关AKI的简易评分，被广泛应用于临床实践。Mehran风险评分≥16分的高危患者AKI风险可达57.3%，术后透析的风险为12.6%。目前研究已经确定了基于肾功能的造影剂用量与AKI风险增加之间的关系[120121]，并建议使用低渗透压和等渗透压造影剂，以防止造影剂相关AKI[119]。另外，生理盐水水化是目前广泛推荐的造影剂相关AKI的预防的方法[122]，较常用的水化方案开始使用造影剂前静脉输入生理盐水1～4 h，术后持续3～12 h，常用的输液量是造影剂使用前后固定输液500 ml，或基于体重调整的输液方案(每小时1～3 ml/kg)。水化时需充分评估心力衰竭患者静脉水化的相关风险，进行个体化决策[123]。总之，针对行TAVR治疗的CKD患者需要多种方法来尽量减少AKI的发生，从而最大化TAVR的益处。2．TAVR在终末期肾病及血液透析患者中的疗效和安全性尚未明确，需谨慎实施。
同意95.83%，不同意0，中立4.17%。
与非晚期CKD患者相比，晚期CKD的全因死亡率明显更高[124]。英国TAVR登记显示，估算的肾小球滤过率(eGFR)每降低10 ml·min－1·1.73m－2，住院死亡率增加8.2%，累计死亡率增加4.4%[124]。Yamamoto等[125]报告CKD4期患者TAVR术后与早期死亡率和累积1年死亡率的最高风险相关。上述研究表明，不同CKD阶段的分层对TAVR之前的风险分层具有临床意义。接受血液透析的终末期肾病(ESRD)患者一般被排除在关键随机对照试验之外[12634]；因此，TAVR在ESRD患者中的疗效和安全性尚未明确。Mentias等[127]比较了TAVR、SAVR和保守非侵入性治疗管理的伴有AS的ESRD和血液透患者的临床结果。这项研究表明，接受TAVR和SAVR治疗的患者与接受保守治疗的患者相比，长期死亡率和再心衰的风险更低。与SAVR相比，血液透析ESRD患者的TAVR与较低的短期死亡率相关，但TAVR和SAVR患者的1年死亡率相似。最近研究显示，与SAVR相比，血液透析患者的TAVR与较低的住院死亡率相关，而TAVR的3年死亡率高于SAVR[128]。目前TAVR在血液透析患者中是否可行尚无共识。此外，合并症如外周动脉疾病(PAD)、冠心病、心力衰竭、糖尿病和高血压在ESRD患者中更为常见。特别是，PAD的存在常常对经股动脉(TF)-TAVR的成功结果构成重大障碍。由于血液透析患者的血管钙化严重，这些患者的TF-TAVR会增加血管并发症和重大出血事件[129]。与非透析患者相比，血液透析患者TAVR后住院死亡率和1年死亡率的风险更高[129]。因此，在血液透析和AS并存的情况下，接受TAVR的此类患者被视为高危人群，未来需要更多研究探讨TAVR在血液透析患者中的临床预后。七、严重肺功能障碍
内容提要：
合并慢性肺部疾病的TAVR患者预后不良，术后1年死亡的危险因素包括6分钟步行试验短、氧依赖、肺动脉高压、肾脏疾病和低BMI。
在慢性肺部疾病患者中，TAVR结局不劣于SAVR，且优于保守治疗。
鉴于症状存在重叠现象，合并慢性肺部疾病的TAVR患者术前应注意鉴别症状的病因。
1．合并慢性肺部疾病的TAVR患者预后不良，术后1年死亡的危险因素包括6分钟步行试验距离短、需持续氧疗、肺动脉高压、合并肾脏疾病和低BMI。
同意100%，不同意0，中立0。
1111[130131132]慢性肺疾病在重度主动脉瓣狭窄患者中较为多见，多项大型TAVR注册研究证实TAVR患者中慢性肺疾病患病率为21%～43%[130]。TAVR患者中合并慢性肺疾病的患者常为男性，伴有外周动脉疾病，基线射血分数较低[133]。重度慢性肺疾病是TAVR术后院内死亡的危险因素[134]。中重度慢性肺疾病增加TAVR术后远期死亡率[131]。PARTNER研究证实合并慢性肺疾病的高危患者虽然临床获益与非慢性肺疾病患者相似，但是术后1年死亡风险增加[132]。合并慢性肺疾病的TAVR患者术后1年死亡的危险因素不同于一般人群，主要包括6分钟步行试验距离短(术前评估，25 mmHg)、肾脏疾病(肌酐>2 mg/dl)和低BMI(2)[130]。中重度慢性肺疾病同时增加TAVR术后3年死亡率，超过一半的患者在术后3年死亡[130]2．在慢性肺部疾病患者中，TAVR结局不劣于SAVR，且优于保守治疗。
同意100%，不同意0，中立0。
合并慢性肺部疾病患者TAVR治疗的预后不劣于SAVR，且优于保守治疗[130]。研究显示，在慢阻肺患者中行TAVR治疗，术后气管切开、急性呼吸衰竭、再插管和肺炎等呼吸相关并发症发生率均显著低于SAVR，非呼吸相关并发症如院内死亡、输血治疗、急性肾损伤和急性心肌梗死发生率同样显著低于SAVR[135]。尽管此类患者常因肺功能较差而推迟TAVR治疗，但在重度主动脉瓣狭窄合并慢阻肺患者中，TAVR可显著改善患者肺功能和心房脑钠肽水平，在中重度慢阻肺中改善更为明显[136]3．鉴于症状存在重叠现象，合并慢性肺部疾病的TAVR患者术前应注意鉴别症状的病因。
同意100%，不同意0，中立0。
慢性肺疾病与主动脉瓣狭窄的临床症状相重叠，有些患者在主动脉瓣狭窄解除后，症状并不能得到改善。中重度慢性肺疾病患者术前STS评分>7%、虚弱(过去6个月中跌倒或计划外的体重下降)、平均跨瓣压差小均为术后获益少的预测因素。基线跨瓣压差小的患者术后改善差提示症状与慢性肺疾病相关[131]。肺功能检查、心房脑钠肽水平和右心导管检查[137]有助于鉴别症状的病因。FEV1极低(占预计值百分比小于30%)且需持续氧疗的COPD患者或重度肺动脉高压(>50 mmHg)患者可行主动脉瓣球囊扩张术[138139]，给予暂时支持的同时有助于分析症状的病因，若症状得到显著改善，可考虑进一步行TAVR治疗[130]。超过80%的TAVR术后存活患者NYHA心功能分级有所改善，为Ⅰ级或Ⅱ级，表明这些患者的心功能损害主要与主动脉狭窄有关，而与气道阻塞无关[131]。主要执笔者：钟优(北京医院 国家老年医学中心)，张倩(北京医院，国家老年医学中心)
撰写组(按姓氏拼音先后)：曹天辉(哈尔滨医科大学附属第二医院)，刘芳(北京医院 国家老年医学中心)，刘昕(北京医院 国家老年医学中心)，刘妍(北京医院 国家老年医学中心)，聂鑫(北京医院 国家老年医学中心)，谢慕蓉(中南大学湘雅二医院)，于晖(北京医院 国家老年医学中心)，张慧平(北京医院 国家老年医学中心)
瓣膜病共病诊治专家协作组(按姓氏拼音先后)：丛洪良(天津市胸科医院)，曹天辉(哈尔滨医科大学附属第二医院)，陈良龙(福建医科大学附属协和医院)，龚涛(北京医院 国家老年医学中心)，郭岩斐(北京医院 国家老年医学中心)，刘芳(北京医院 国家老年医学中心)，李琳(北京医院 国家老年医学中心)，刘昕(北京医院 国家老年医学中心)，刘先宝(浙江大学医学院附属第二医院)，齐欣(北京医院 国家老年医学中心)，汪芳(北京医院 国家老年医学中心)，王飞(山西省心血管病医院心内科)，王墨扬(国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院)，王翔(北京医院 国家老年医学中心)，吴健(哈尔滨医科大学附属第二医院)，吴延庆(南昌大学第二附属医院)，吴永健(国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院)，许海燕(国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院)，于晖(北京医院 国家老年医学中心)，周达新(复旦大学附属中山医院)，张慧平(北京医院 国家老年医学中心)，张鹏飞(山东大学齐鲁医院)，张倩(北京医院 国家老年医学中心)，张瑞生(北京医院 国家老年医学中心)，钟优(北京医院 国家老年医学中心)
来源：中国心血管杂志