摘要：当慢性便秘发展至顽固性便秘阶段时，患者便秘症状重且持续，药物治疗往往效果不佳，因此常需考虑外科手术治疗。顽固性便秘患者的临床表现多样，其基础病理生理改变涉及结直肠和盆底解剖结构异常及功能紊乱，且各不相同。对于采用外科手术治疗顽固性便秘，术前精准分型诊断至关重要

摘要

当慢性便秘发展至顽固性便秘阶段时，患者便秘症状重且持续，药物治疗往往效果不佳，因此常需考虑外科手术治疗。顽固性便秘患者的临床表现多样，其基础病理生理改变涉及结直肠和盆底解剖结构异常及功能紊乱，且各不相同。对于采用外科手术治疗顽固性便秘，术前精准分型诊断至关重要，须制订确切有效的手术方案，以避免无针对性的经验性治疗。术后保持长期良好效果的关键在于进行全面而科学的术前评估，以及正确的个体化术式选择。近年来，得益于顽固性便秘基础研究与临床诊疗的进展，以及外科微创技术和围手术期管理水平的提升，手术治疗的安全性和有效性已显著提高。本文综合国内外研究进展与作者的临床经验，重点探讨术前精准评估、术式科学选择以及围手术期肠道微生态治疗等方面的内容，以期为同道临床实践提供参考。

当病情发展到非手术治疗无效的顽固性便秘（intractable functional constipation，IFC）时，外科手术是确切有效的治疗手段 ［ 6 , 7 ］ 。手术应符合以下条件 ［ 8 ］ ：（1）病情的严重程度足以值得承担手术的风险；（2）各种药物和综合治疗均已无效；（3）通过各项检查，确认存在可通过合理手术进行纠正的解剖或生理异常；（4）排除全身性疾病和精神心理方面的原因。无论是结肠慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）、出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC），还是STC和OOC同时存在的混合型便秘，手术长期效果的决定性因素是全面科学的术前评估、正确的个体化术式选择和良好的围手术期管理。因此，本文将重点围绕IFC手术的围手术期管理以及术式选择展开，并强调重视围手术期肠道微生态治疗的重要性。

一、全面精准的术前评估

IFC患者症状多样，病理生理改变各异，需精准分型诊断，制定有效的个体化手术方案，避免盲目的经验性治疗。有针对性的临床检查对明确病因和类型，指导手术选择及评估疗效至关重要。外科医师在选择检查方法时，要有的放矢，在规范化的同时做到合理的“个体化”。

在临床中，罗马标准常用于确定便秘及其亚型，但却不能评估疾病的严重程度。国际盆底疾病联盟建议在评估便秘患者时使用便秘患者症状评估问卷（patient assessment of constipation symptom questionnaire，PAC-SYM）和便秘严重程度量表（constipation severity instrument，CSI） ［ 9 ］ 。

结肠镜、钡灌肠和腹部CT检查 ［ 9 , 10 , 11 ］ 对排除腹腔和结直肠器质性病变和解剖异常，以明确有无成人巨结肠、结肠脾曲综合征、横结肠下降和乙状结肠冗长等十分重要 ［ 12 ］ ；尤其钡灌肠检查可直观显示结肠整体形态、轮廓、位置、走行和腔内的改变 ［ 11 ］ 。

多次结肠传输试验和全结肠压力测定是诊断STC的重要检查方法，可了解结肠收缩活动的病理生理变化，并能指导手术方式的选择。不透X线标志物顺利通过小肠（排除假性肠梗阻）、盲肠、升结肠无滞留现象；全结肠压力测定如在升结肠区域，可见高幅蠕动收缩波（high amplitude propagation contraction，HAPC）或新斯的明诱导的HAPC，提示升结肠有蠕动功能，可选择保留回盲部的次全结肠切除术 ［ 13 , 14 ］ 。

应通过排粪造影、肛门直肠压力测定、盆底神经肌肉功能检查、球囊逼出试验和盆底超声检查明确OOC患者属于盆底松弛型OOC（直肠内脱垂套叠、直肠前突、会阴下降综合征和盆底疝等），还是盆底痉挛型OOC（耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征等） ［ 15 , 16 ］ ；同时鉴别先天性巨结肠和直肠推动力不足 ［ 17 , 18 ］ 。磁共振排粪造影和盆底超声是近年来应用于临床的新型评价方法，能较全面地评估盆腔脏器病变，提供更为清晰准确的盆底、盆壁形态结构和排便功能影像信息，对复合型盆底功能障碍引起的OOC有重要的诊断价值 ［ 19 , 20 ］ 。

二、科学有效的手术方式选择

1.结肠慢传输型便秘（STC）：对于STC手术方式的关键问题，主要集中在结肠切除的范围和肠道重建方式的选择两个方面。结肠全切除或次全切除是目前最受认可的切除范围，结肠部分切除因便秘复发率高，应慎重采用 ［ 21 ］ 。全结肠切除-回肠直肠吻合术（total colectomy with ileoretal anastomosis，TC-IRA）是目前国际上治疗STC的常用术式。因为切除了全部传输减慢的结肠，可明显改善STC患者的便秘症状，远期有效率高，便秘复发率低 ［ 22 ］ 。

与开放手术相比，腹腔镜TC-IRA手术能获得更好的术后胃肠功能康复和更少的围手术期并发症发生率 ［ 23 ］ 。机器人TC-IRA与腹腔镜手术相比，有着更低的中转开腹率 ［ 24 ］ 。次全结肠切除也是STC外科治疗的常用术式，国内应用较多。主要包括两大类：（1）保留回盲瓣的次全结肠切除、盲肠直肠或升结肠直肠吻合术（subtotal colectomy cecum rectal anastomosis，SCCRA）（顺蠕动或逆蠕动）；（2）保留远端乙状结肠的次全结肠切除、回肠乙状结肠吻合术（subtotal colectomy ileosigmoidal anastomosis，SCISA）。SCCRA保留了回盲瓣及其功能，理论上回盲瓣阻止回肠内容物过快地进入结肠，延长食糜在小肠内消化吸收时间，同时有阻止结肠内容物反流入回肠、保持回肠低菌状态的“细菌栅栏”作用，降低了结肠细菌易位至回肠所致的顽固性腹泻发生率 ［ 22 ］ 。但目前关于升结肠切除范围尚无统一标准，笔者认为盲肠和升结肠不宜保留过长，以6~8 cm为宜。SCISA保留部分乙状结肠，不需要分离直肠及盆底，不易损伤盆底植物神经系统，对中青年男性性功能和排尿功能的保护具有重要意义。但这两类术式均有增加术后便秘复发的风险 ［ 25 ］ 。国内多家便秘外科治疗中心，正在联合开展关于TC-IRA与SCCRA两种手术方式的多中心随机对照研究，期望为外科医师在术式选择方面提供高级别的临床研究证据。此外，非结肠切除手术包括结肠旷置术和回肠或结肠造口术，可作为年老体弱和其他无法耐受结肠切除手术患者的替代手术方式，也是多种手术失败后极端情况下的选择 ［ 26 ］ 。

2.出口梗阻型便秘（OOC）：罗马Ⅳ诊断标准将其分为盆底痉挛型、直肠推动力不足型、盆底松弛型和盆底混合型4个亚型 ［ 4 ］ 。前两型一般建议通过药物、扩肛、生物反馈、肉毒杆菌毒素注射和骶神经调节等非手术方法治疗 ［ 27 ］ 。后两型当患者存在较严重出口梗阻症状且非手术治疗无效时，可考虑手术治疗。随着腹腔镜、机器人微创手术的普及，腹腔镜腹侧补片直肠固定术（laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR）逐渐成为治疗混合多种复杂盆底解剖异常患者主流的术式 ［ 28 ］ 。直肠脱垂还包括经肛手术，从早期的Delome手术、Altemeier手术到吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）、经肛吻合器直肠切除钉合术（STARR）等；直肠前突包括经肛、经阴道及经会阴入路多种术式。治疗决策的选择应综合考虑多种盆底解剖和功能异常程度及部位（包括是否合并前盆和中盆脱垂）、既往盆腔及会阴手术史、精神心理异常程度和是否有生育要求等因素，从而制定个体化的策略。严格掌握手术适应证，减少因过度治疗带来的风险 ［ 29 ］ 。

参考文献【略】

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