*仅供医学专业人士阅读参考摘要：不知从什么时候开始，81岁的黄阿婆开始出现腿脚不利索，伴有恶心、食欲不佳，连她的“麻友”们都觉得不太对劲。1周前，黄阿姨在走廊里意外摔倒，好在养老院医生第一时间赶到，医生发现黄阿婆神志淡漠，反应迟钝，生命体征正常，连忙将黄阿婆转到上级医院做进一步评估。
常用药也不能掉以轻心！
撰文丨蓝鲸晓虎向上滑动查看
不知从什么时候开始，81岁的黄阿婆开始出现腿脚不利索，伴有恶心、食欲不佳，连她的“麻友”们都觉得不太对劲。1周前，黄阿姨在走廊里意外摔倒，好在养老院医生第一时间赶到，医生发现黄阿婆神志淡漠，反应迟钝，生命体征正常，连忙将黄阿婆转到上级医院做进一步评估。
接诊医生为黄阿婆做了神经系统检查，未见明显阳性体征，皮肤黏膜正常，颈静脉无怒张，双下肢无水肿。
养老院提供的病史显示黄阿婆患有骨质疏松、高血压、坐骨神经痛、胃食管反流病和抑郁症。目前用药情况包括阿米替林、、、、埃索美拉唑治疗和地诺沙单抗。
辅助检查：白细胞9.33×109/L，中性粒细胞77.2%，血红蛋白122g/L，血小板268×109/L；血钠108mmol/L（参考范围：135-145），钾4.5mmol/L，氯88mmol/L；肌酐43μmol/L，尿素氮2.88mmol/L，尿酸213μmol/L，估算肾小球滤过率90ml/min/1.73m2，血糖10.1mmol/L；血浆渗透压254mOsm/kg（参考范围：275-300），尿渗透压140mOsm/kg，尿钠39mmol/L；甲状腺、凝血功能未见异常。胸部X线、头颅CT未见异常。
初步考虑黄阿婆的低钠血症与抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）有关，给予输注3% NaCl 100ml补钠，限制液体摄入1000ml/24h。次日复查血钠120mmol/L，加查血促肾上腺皮质激素、皮质醇、醛固酮系统均无异常，肿标系列均阴性，明确诊断为SIADH。
医生怀疑黄阿婆的SIADH有可能是由药物引起的，遂停用阿米替林和替米沙坦，将降压方案改为“硝苯地平缓释片+美托洛尔缓释片”，抗抑郁药物改为曲唑酮，并给予托伐普坦片7.5mg，一天一次（qd）治疗。由于黄阿婆不适应医院的作息和环境，医生同意她返回养老院进行后续观察，出院前复查血钠125mmol/L。
回到养老院后，黄阿婆感到腿脚不便的症状减轻，一周后复查血清钠升高到了133mmol/L，日常血压监测稳定在130/80mmHg左右。医生将黄阿婆的液体摄入量放宽至1400ml/24h，逐渐停用托伐普坦，随后一个月黄阿婆的血钠稳定在130~135mmol/L，未再发生跌倒。
低钠血症，如何定位原发病？
低钠血症是临床上最重要的电解质紊乱之一，血钠浓度下降常导致血浆渗透压降低，进而引起一系列临床症状。低钠血症的病因繁多，对其病因的鉴别诊断可按照图1所示诊断路径逐步分析。
根据实测血渗透压，低钠血症分为低渗性、等渗性和高渗性，低渗性低钠血症才是真正的低钠血症。
若所在医疗机构尚无法行血浆渗透压测定，则可根据患者有无低渗透压症状（恶心、呕吐、纳差、头痛、乏力、意识障碍等）、血糖情况、有无高渗液体输注、血脂水平、血蛋白水平等间接帮助判断。本例中的黄阿婆实测血浆渗透压254mOsm/kg·H2O，故可明确低渗性低钠血症。根据细胞外液容量状态，低渗性低钠血症进一步分为（表1）：
表1. 低渗性低钠血症的分类及原发病[3]黄阿婆无摄入不足、胃肠道液体丢失、大量出汗、高血糖病史，无心、肝、肾功能不全病史，查体无心动过速、双下肢水肿、皮肤黏膜干燥，首先考虑等容量性低钠血症。根据实验室检查结果可排除糖皮质激素缺乏、甲减，SIADH诊断明确。
SIADH的诊断
SIADH是临床低钠血症最常见原因之一，占所有低渗性低钠血症患者的20%~40%。SIADH的主要特点是体内抗利尿激素（ADH）分泌异常或活性增加导致不适当的体液稀释和潴留，使尿钠排泄增多，共同引起低钠血症的临床病理状态。目前国际上公认的SIADH诊断标准如下表所示：
表2. SIADH诊断标准
SIADH的病因
向上滑动阅览
SIADH一般继发于其他疾病，如果处理不及时则容易导致病情恶化甚至死亡。因此对于临床诊断为SIADH的病例需进一步排查病因，可归为以下三类[1]：具体病因如下：
• 恶性肿瘤的类癌综合征，如肺癌、鼻咽癌、消化系统肿瘤（胃、十二指肠、胰腺）等；
• 中枢神经系统疾病，如颅脑外伤（蛛网膜下腔出血、硬膜下出血）、脑血管疾病、格林-巴利综合征等；
• 感染（细菌性、病毒性、脓肿、结核、曲霉菌）、结节病；
• 呼吸系统疾病：结核、肺炎、气胸、肺不张、哮喘；
• 药物：刺激ADH分泌药、抗抑郁药（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、文拉法辛）、抗痉挛药（卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪）、抗精神病药（酚噻嗪类、丁酰苯类）、抗癌药（长春新碱、顺铂、异环磷酰胺、环磷酰胺、甲氨蝶呤、喷司他丁）、解热镇痛药等；
• 其他：遗传性（加压素V2受体突变）、暂时性（运动相关低钠血症、全身麻醉、呕吐、疼痛、应激等）、催乳素瘤、华氏巨球蛋白血症。
SIADH的治疗策略
病因治疗在SIADH的治疗中占有非常重要的地位[4]，如切除肿瘤、放化疗、控制感染、停用相关药物等。疾病的预后最终取决于患者的病因是否得到根本的处理。对症治疗：急性低钠血症治疗策略包括高渗盐水、袢利尿剂、V2受体拮抗剂及限水。治疗策略应随着低钠血症的进展而适时调整。大多数SIADH属于慢性低钠血症，治疗应遵循慢性低钠血症的原则。指南推荐限制液体量是针对轻中度患者的一线治疗——每日液体摄入量≤500ml，且应低于24h尿量[5]。有学者建议将尿/血电解质比值（UNa+UK）/PNa作为指导SIADH患者限水措施的指标[6]• 比值＞1，需完全禁水；
• 比值介于0.5~1.0，则每日可摄水达500ml；
• 比值
美国共识[7]认为对于以下患者，限水治疗的效果不佳或不能耐受液体限制时，可以联合药物治疗：③24h尿量＜1500ml/d；
④每日限水量≤1L，而24~48h内血钠上升仍＜2mmol/(L·d)。
加压素V2受体拮抗剂目前治疗SIADH的主流药物，其能促进患者自由水的排泄使尿量增加、尿渗透浓度增高而24h的尿钠排泄基本不受影响，其主要不良反应为烦渴、口干、乏力、多尿等[5]。2009年，欧洲药品管理局（EMA）和美国食品药品管理局（FDA）均批准托伐普坦（Tolvaptan）用于SIADH患者低钠血症的治疗[8]美国共识[7]建议托伐普坦从1次/日，15mg/d为起始剂量，对虚弱的老年人可从7.5mg/d起始，如48h后血钠仍低于135mmol/L或升高幅度低于5mmol/L，可加量至15~30mg/d，大多数情况于第4天左右血钠恢复正常，可减至7.5mg/d维持应用，但需根据个人情况制定治疗方案。参考文献[1]Tee K, Dang J. The suspect - SIADH. Aust Fam Physician. 2017;46(9):677-680.[2]胡蓉,雷鸣,余学锋等.抗利尿激素不适当分泌综合征2例报道及文献复习[J].华中科技大学学报(医学版),2019,48(6):728-731.[3]刘巍,朱惠娟,张化冰.低钠血症1例报告及诊断路径分析[J].北京医学,2016,38(4):322-324.[4]周艳梅,周建华.抗利尿激素不适当分泌综合征诊治新进展[J].中国实用儿科杂志,2013,28(10):793-796.[5]柏云,朱蓓,高飞,等. 高龄低钠血症1例的诊治经验及文献复习[J]. 中华老年多器官疾病杂志,2018,17(7):533-535.[6]Furst H，Hallows KR，Post J，et al. The urine/plasma electrolyte ratio：a predictive guide to water restriction［J］. Am J Med Sci，2000，319（4）：240-244.[7]Verbalis J G，Goldsmith S R，Greenberg A，et al. Diagnosis，evaluation，and treatment of hyponatremia：expert panel recommendations［J］.Am J Med，2013，126：S1-S42.[8]岑晶,顾锋.抗利尿激素不适当综合征临床诊治[J].中国实用内科杂志,2013,33(7):501-503.来源：医学界检验频道