摘要：90%，根据其是否侵犯膀胱肌层可分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。根治性膀胱切除术是 MIBC患者以及高危NMIBC患者接受卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗失败后的标准治疗方案，但是根治性膀胱切除术围术期以及远期并发症、根治术后的

引言

膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一。膀胱尿路上皮癌约占所有膀胱恶性肿瘤的

90%，根据其是否侵犯膀胱肌层可分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。根治性膀胱切除术是 MIBC患者以及高危NMIBC患者接受卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗失败后的标准治疗方案，但是根治性膀胱切除术围术期以及远期并发症、根治术后的尿流改道会极大程度降低患者的生活质量。

保膀胱治疗在一定程度上平衡了肿瘤控制和生活质量，是根治性膀胱切除术的替代及补充。

《中华肿瘤杂志》发布了一篇标题为”膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作中国共识（2024版）“

的共识文章，该共识在2022版《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》基础上对保膀胱治疗的

患者选择、治疗方案、疗效评估方式、治疗后随访监测、保膀胱治疗复发后的管理进行细化和更新

，以期为当前国内膀胱癌的保膀胱多学科诊治提供一定指导意见。医脉通现编写如下，以飨读者。

MIBC的保膀胱治疗

一、

患者的选择

MIBC保膀胱治疗的患者选择，需要综合考虑两方面因素，即患者因素及肿瘤因素，具体详见表1

表1 MIBC保膀胱治疗的患者选择

二、

MIBC保膀胱治疗方案

1. 保膀胱三联治疗（TMT）：包含最大化经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）、系统化疗以及局部放疗的TMT是现阶段循证医学证据最充分的保膀胱治疗方案。目前TMT具体的治疗流程有两种模式：连续模式和分阶段模式（图1、2）。

图1 ：TMT方案的连续模式

图2：TMT方案的分阶段模式

2. 改良TMT治疗模式：随着近年来对于保膀胱治疗认知的逐渐深入以及膀胱癌治疗药物的选择增多，国内外多项研究开始探索如何在传统TMT治疗模式的基础上优化治疗方案，提高保膀胱治疗的成功率。为增加TMT治疗的保膀胱成功率，可在保膀胱治疗前给予新辅助治疗，缩小局部肿瘤病灶以及微转移灶。

3. 新辅助治疗达到临床完全缓解（cCR）后选择性保膀胱治疗方案：新辅助化疗联合根治性膀胱切除术是MIBC患者的标准治疗，可提升患者5%~10%的生存率，降低 16%~33%的死亡风险。新辅助治疗后病理完全缓解（pCR）与更好的预后相关，新辅助化疗后分期达到pT0期的患者的5年生存率可达90%。对于这部分患者是否必须接受根治性膀胱切除术是目前临床上颇具争议的话题。临床经验和研究数据表明，通过严格的患者筛选和新辅助治疗完成后的肿瘤综合再评估，达到cCR的患者可在保证生存的前提下有效保留膀胱。

三、

随访与监测

1. 肿瘤的评估和监测：接受保膀胱治疗的患者均需要密切随访，随访方案需根据实际情况进行个体化制定。

2. 新型药物治疗相关的安全性随访：目前的保膀胱治疗方案多样，不同的治疗药物的不良反应谱存在一定的差异，尤其是随着免疫检查点抑制剂以及抗体偶联药物等新型抗肿瘤药物在治疗过程中的使用逐渐普及，药物特有的不良反应谱特征在疾病治疗和随访管理过程中需要特别关注。

NMIBC的保膀胱治疗

一、

患者的选择

NMIBC根据肿瘤浸润深度、肿瘤大小、病理级别、肿瘤数量的不同具有不同的复发进展风险和预后，目前国内外对于NMIBC的危险分层标准略有差异，以下为中国临床肿瘤学会尿路上皮癌诊疗指南中的NMIBC分层标准（表2），对于不同危险分层的患者，需要制定不同的术后辅助治疗策略（表3）。

表2 NMIBC危险分层

表3 NMIBC术后辅助治疗

注：BCG为卡介苗：SI为即刻单次膀胱灌注化疗，术后24h内进行，术中发生膀胱穿孔或术后明显血尿的患者禁忌化疗，每年复发次数>1次或欧洲癌症研究与治疗组织复发分数≥5分的患者不能获益；b术后2~4周内开始，先采用6~8周（每周1次）的灌注诱导免疫应答，再进行BCG维持灌注治疗，维持灌注方案可采用术后第3、6个月分别进行维持3周的灌注治疗（每周1次），之后每半年重复1次（每周1次，共3周）；膀胱诱导灌注化疗（术后4~8周，每周1次）+膀胱维持灌注化疗（每个月1次，维持6~12个月）；——为无数据

二、

NMIBC保膀胱治疗方案

目前NMIBC保膀胱治疗相关研究主要针对的是BCG无应答的NMIBC患者，若选择保膀胱治疗TURBT仍是主要的手术治疗措施，术后可参与临床研究或进行辅助治疗以降低复发和进展风险（图3）。

图3 BCG灌注失败或无应答NMIBC治疗路径

三、

随访与监测

BCG灌注失败或无应答的高危NMIBC患者由于肿瘤复发风险高，需要密切随访。保膀胱治疗期间应根据治疗方案定期复查血液学指标、膀胱镜尿细胞学以及影像学检查（超声、CT和MRI等）。保膀胱治疗结束后同样需要继续密切随访。

保膀胱治疗复发后的选择

MIBC保膀胱治疗后，对于NMIBC复发的患者，TURBT+膀胱灌注仍是可选择的治疗手段。鉴于目前对于保膀胱治疗后NMIBC复发患者的管理缺乏大样本临床研究数据，本共识推荐参考NMIBC危险分层制定对应治疗策略，对极高危NMIBC复发患者(BCG无应答变异组织类型、血管淋巴管侵犯、前列腺尿道侵犯，首选挽救性膀胱切除术，对非极高危复发患者，可给予TURBT或 TURBT联合膀胱灌注化疗或膀胱灌注 BCG。

保膀胱治疗后MIBC复发的患者，可根据既往保膀胱治疗方式选择不同挽救性治疗方案。对于既往接受过放疗的患者，挽救性根治性膀胱切除术仍是首选方案。对于既往未接受过放疗的患者，仍可考虑给予同步放化疗。对于拒绝挽救性根治性膀胱切除术以及同步放化疗的患者，可考虑给予系统化疗、姑息性TURBT术或支持治疗。对于出现肿瘤转移的患者，按不可手术或转移性疾病进行系统治疗。保膀胱治疗阶段接受了免疫治疗后续出现MIBC复发的患者再次使用免疫治疗方案的疗效仍不明确。

参考文献：

1.中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组.膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作中国共识(2024 版).中华肿瘤杂志 .2024 ;46(12):1-20.

编辑：Lya

审校：Lya

执行：Lya

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来源：医脉通泌尿外科