摘要：美国风湿病学会（ACR）年会于2024年11月14~19日在美国华盛顿隆重召开。本次盛会聚集全球风湿免疫领域专家学者，共同探讨领域前沿。抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）可累及多个器官系统，患者疾病负担严重
导读
美国风湿病学会（ACR）年会于2024年11月14~19日在美国华盛顿隆重召开。本次盛会聚集全球风湿免疫领域专家学者，共同探讨领域前沿。抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）可累及多个器官系统，患者疾病负担严重[1]。近年来，围绕AAV的发病机制、诊断评估和治疗方面均取得了重要进展[2]，其中创新药物的研发上市更是为AAV诱导和维持缓解方案提供了新的治疗选择，为患者带来进一步获益。
值得关注的是，本次ACR年会上围绕AAV这一疾病也发布了最新研究结果。新年伊始，万象更新！医脉通特邀请北京协和医院田新平教授和南方医科大学南方医院黄琴教授进行深度解读，以此为临床实践指引新的方向。
着眼现状，AAV疾病负担严重，亟需重视合并症管理
目前AAV的发病率和死亡率仍然很高，诊断后一年内死亡的主要原因是活动性血管炎和感染，其次是心血管疾病（CVD）、恶性肿瘤等。ACR年会上发布的一项大规模倾向匹配的全球回顾性队列研究，纳入20,442例肉芽肿性多血管炎（GPA）和5,907例显微镜下多血管炎（MPA）患者，旨在评估AAV与CVD长期风险之间的相关性。结果发现，与无血管炎的匹配对照组相比，GPA组和MPA组患者未调整和调整后的死亡率相对危险度（RR）均有所升高（分别为17.87%和25.85%）（GPA：HR=3.01，P GPA和MPA组血栓栓塞事件风险也较对照组显著增加（均P＜0.0001）[3]。图1 匹配对照组（蓝色）、GPA（绿色）与MPA（橙色）相比，AAV中MACE发生的Kaplan-Meier曲线
另一项美国横断面分析研究对2016~2020年的76,389例AAV患者进行了回顾性分析，旨在探索AAV住院结局（包括但不限于死亡、胃肠道、心脏和肾脏受累）。结果显示，与嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）和GPA相比，MPA 患者的住院时间更长、费用更高和住院死亡率更高。研究特定的合并症模式发现，与EGPA和GPA相比，MPA患者发生急性肾损伤（AKI）（OR=2.32）、间质性肺疾病（ILD）（OR=3.66）和肺出血（OR=3.51）（均P＜0.05）的几率更高。与EGPA和MPA相比，GPA 患者发生心力衰竭的几率更高（OR=1.3，P＜0.05）[4]。此外，会上发布的美国全国分析研究针对34,002例AAV患者的再入院率也进行了探索。结果发现，出院后90天内，30.2%的患者再次入院，且再入院的平均住院时间增加6.5天，再入院的主要原因包括败血症、急性肾功能衰竭、高血压心力衰竭伴CKD、AAV和肺炎。以上研究强调了对AAV进行更好的合并症管理和出院后护理的必要性[5]。AAV是一种经常复发的疾病，既往发布的一项荟萃分析得出结论，缓解期ANCA的增加或持续存在只能适度预测未来的疾病复发风险，缓解期ANCA的连续测量在指导患者的个体化治疗决策方面的作用有限。然而通过异质性ANCA分析发现，GPA和PR3-AAV具有更高的复发风险。因此ACR年会上发布的一项队列研究，通过使用统一的ELISA法进行系列ANCA检测来确定是否可以预测GPA患者的复发风险。结果显示，尽管在同质GPA患者群体中长期使用相同的ELISA检测，但ANCA增加（图2A）、ANCA加倍或PR3-ANCA单独增加（图2B）不足以预测18个月时的疾病复发，从而考虑在个体基础上升级治疗[6]。图2 A. GPA患者队列的调整后复发率，B. PR3-ANCA单独增加的GPA患者队列的调整后复发率
另一项在会上发布的香港多中心回顾性队列研究，比较了最新的五因子评分（FFS-2009）和伯明翰血管炎疾病活动度评分（BVAS）在预测AAV患者生存结局的准确性。结果显示，FFS和BVAS均是死亡率的重要预测指标，根据ROC曲线的AUC值提示，FFS是预测AAV死亡率的良好工具（图3）[7]。图3 比较FFS-2009和BVAS预测总生存率、1年生存率和5年生存率准确性的ROC曲线
未来可期，阿伐可泮疗效卓越，助力减少激素毒性
）于2024年10月29日在国内获批，适用于成人严重、活动性ANCA相关性血管炎（GPA或MPA）在含糖皮质激素的标准治疗下的辅助治疗。该药物的上市给予了患者新的治疗选择。由于阿伐可泮是同类首创药物，临床医生对于该药如何更好地运用于临床实践可能不甚了解。ACR会上发布了多项有关阿伐可泮的真实世界研究，为指导临床实践提供了充足的循证证据。阿伐可泮治疗缓解率高，有效改善患者多器官受累
一项美国回顾性队列研究纳入大型医疗保健系统中80例处方阿伐可泮的GPA和MPA患者，旨在探索其在真实世界中的疗效和安全性。结果显示，新诊断和复发患者分别占比65%和35%，在起始阿伐可泮治疗的67例患者中，46.3%、40.3%和47.8%的患者分别伴有肾脏受累（中位eGFR为24 mL/min/1.73㎡，尿蛋白/肌酐比值[UPCR]为1.9 g/g）、耳鼻喉和肺部受累。治疗第6个月时，BVAS为0分 的患者比例达到82%，73%的患者停止了糖皮质激素（GCs）治疗，66%的患者达到完全缓解（定义为第6个月时BVAS为0分且第5个月后停止CGs治疗），其中肾脏受累、耳鼻喉受累和肺部受累的完全缓解率分别达80.6%、70.4%和65.6%。患者的肾功能显著改善（表1）[8]。图4 两组治疗不同时间后GCs日剂量（泼尼松等效剂量）
总结
ACR年会围绕AAV的疾病负担、患者结局预测指标和新型治疗方案发布了多项研究，提示临床医生需重视AAV合并症并及时有效进行干预。阿伐可泮的获批上市为我国ANCA相关血管炎的治疗带来变革性意义。真实世界研究则为指导临床合理应用该药提供了进一步的循证证据。期待未来阿伐可泮能为更多ANCA相关血管炎患者带来获益。专家简介
田新平教授
北京协和医院
中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科 主任医师 博士研究生/博士后研究生导师国家皮肤与免疫疾病临床研究中心（NCRC）副主任
中国医师协会风湿病专科医师分会常委兼总干事
Rheumatology & Immunology Research 执行主编中华医学会内科学分会委员
北京医学会内科学分会常委兼秘书长
海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫学专家委员会副主任委员兼血管炎分会主任委员中国医师协会风湿病专科医师分会血管炎学组主任委员
亚太生物免疫学会风湿病学分会副主任委员
世界狼疮肾病研究协作组（LNTN）委员
国际血管炎临床研究联盟（VCRC）委员
担任《中华风湿病学杂志》编委兼英文编辑、《中华临床免疫学与变态反应杂志》编委兼英文编辑专家简介
黄琴 教授
南方医科大学南方医院
南方医院风湿免疫科主任医师，硕士生导师，科副主任（主持工作）
中国医师协会风湿免疫分会青年委员
海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会血管炎学组委员兼秘书
中国医师协会风湿免疫分会干燥综合征学组委员
中华医学会临床流行病学和循证医学分会指南学组委员
美国哈佛大学医学院博士后
参考文献：
1.田新平, 赵丽珂, 姜振宇, 等. 抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎诊疗规范 [J] . 中华内科杂志, 2022, 61(10) : 1128-1135.
2.Casal Moura M, Branco C, Martins-Martinho J, et al. A glance into the future of anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis [J]. Ther Adv Musculoskelet Dis, 2022,14:1759720X221125979.
3.Sebastian Klapa, Henry Nording, Marlene Ludwig, et al. ANCA-associated Vasculitis (AAV) and Long-term Risk of Cardiovascular Disease: Large-scale Propensity-matched Global Retrospective Cohort Study. ACR 2024. Abstract Number: 0735.
4.Sai Shanmukha Sreeram Pannala, fares Saliba, Medha Rajamanuri, et al. Inpatient Outcomes in ANCA-Associated Vasculitis: An In-Depth Cross-Sectional Analysis Using NIS Data (2016-2020). ACR 2024. Abstract Number: 0733.
5.Faria Sami, Rohan Gajjar. Insights into Readmissions of ANCA-Vasculitis Patients: A Nationwide Analysis. ACR 2024. Abstract Number: 0734.
6.Xavier Puéchal, Michele Iudici, Elodie Perrodeau, et al. Does Serial ANCA Testing Help Predict the Risk of Relapse in Granulomatosis with Polyangiitis? A Single-center Cohort Study. ACR 2024. Abstract Number: 0721.
7.Ka Ho Yeung, Kit Yu Young. Clinical Characteristics, Predictors for Mortality and Comparison of the Birmingham Vasculitis Activity Score and the Five-Factor Score on Survival in ANCA-associated Vasculitis in Hong Kong : A Multi-centre Retrospective Cohort Study. ACR 2024. Abstract Number: 2494.
8.Naomi Patel, Ana Fernandes, Andrew King, et al. Avacopan for Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) and Microscopic Polyangiitis (MPA) in a Real-World Setting. ACR 2024. Abstract Number: 2489.
9.Julia Ford, Abdallah Geara, Duvuru Geetha, et al. Real-World Use of Avacopan for ANCA-Associated Vasculitis Beyond 52 Weeks. ACR 2024. Abstract Number: 2484.
10.Peter Merkel, Christian Pagnoux, Nader Khalidi, et al. A Multicenter, Randomized, Controlled Trial to Evaluate the Effects of Low-dose Glucocorticoids Compared to Stopping Glucocorticoids to Maintain Remission of Granulomatosis with Polyangiitis: The TAPIR Trial. ACR 2024. Abstract Number: 0774.
11.Yusuke Ushio, Hiromi Shimada, taichi miyagi, et al. Efficacy and Safety of Avacopan over 12 Months in Japanese Patients with MPA/GPA: A Single-center Study. ACR 2024. Abstract Number: 2483.
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来源：医脉通风湿汇