摘要：甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板和/或甲床所致的疾病，皮肤癣菌引起的甲真菌病通常称为甲癣（俗称灰指甲）。
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详解甲真菌病的全面管理与高效治疗方案
撰文 | Key
甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板和/或甲床所致的疾病，皮肤癣菌引起的甲真菌病通常称为甲癣（俗称灰指甲）。
甲真菌病的主要致病菌为皮肤癣菌，致病性达65%以上，然而在临床实践中，也会遇到一些由罕见真菌引起的甲癣病例，这些病例的治疗难度往往更大，需要更加精准的诊疗策略。本文将通过对比常见菌与两个罕见曲霉菌病例的治疗过程，探讨甲癣的精准治疗之路。
常见菌引起的甲癣
皮肤癣菌是引起甲癣最常见的病原体。这类真菌通常对常用的抗真菌药物敏感，治疗包括口服药物治疗、外用药物治疗以及其他辅助治疗[1]。口服治疗药物作为一线用药的是特比萘芬和伊曲康唑。外用药物作为一线用药有5%阿莫罗芬搽剂、8%环吡酮涂剂。其他辅助治疗一般包括外科拔甲或者病甲清除术，该类方法单独使用时效果不佳，通常与药物或激光等联合治疗。
由于皮肤癣菌对药物的敏感性较高，因此治疗效果通常较好，大部分患者的指甲能够逐渐恢复健康。
2个罕见曲霉菌病例治疗对比[2]近期，Daiki Hayashi教授在The Journal of Dermatology上发表了一篇题为“Onychomycosis caused by Aspergillus species belonging to section Circumdati”的论文，文中提到了两个日本罕见曲霉菌感染病例，我们一起来看看吧。
图1.文献截图
病例1：指甲变色分离之谜：曲霉菌感染与精准治疗之路
患者为一位40岁女性，因左足大拇指指甲持续一年的黄色变色及分离现象入院治疗。这一症状始于一年前，当时患者无明显诱因地出现左足大拇指指甲颜色变黄并与甲床分离，同时伴有痛性甲周炎。
经过临床检查，诊断患者为甲周炎并全甲营养不良型甲真菌病（见图1a）。使用皮肤癣菌抗原试剂盒进行检测，结果显示为阳性（见图1b）。尽管氢氧化钾（KOH）检查未能发现真菌成分（见图1c），但随后的直接显微镜检查，发现了不规则分枝的有隔菌丝（见图1d）。组织病理学检查中，糖原染色（PAS）也证实了有隔菌丝的存在（见图1e）。
为了确定病原体，在25°C下使用沙氏葡萄糖琼脂（SDA）培养基对患者样本进行了14天的培养。结果，培养皿上形成了中央带有菌核的黄色绒毛状菌落，其反面呈淡黄色（见图1f）。同时，在马铃薯葡萄糖琼脂（PDA）上的载玻片培养中，观察到了曲霉菌属的特征性分生孢子头（见图1g）。
图2（a-g）病例1临床资料（图源参考文献）
通过碱基序列分析，发现该序列与曲霉菌属A. subramanianii的NRRL 6161具有99%（510/517 bp）的同源性，因此将此分离株鉴定为A. subramanianii Visagie, Frisvad & Samson（编号为IFM 69077）。
接下来，对患者进行了抗真菌药物敏感性测试，结果显示其最低抑菌浓度（MIC）分别为：两性霉素B>2μg/mL，特比萘芬0.12μg/mL，伊曲康唑0.5μg/mL，依芬康唑0.06μg/mL，鲁利康唑
由于患者的血液检测结果均在正常范围内，决定采用口服氟沙康唑进行治疗。经过三个月的持续治疗，患者在六个月后完全康复。
病例2：六旬女患甲真菌病，曲霉菌作祟难治愈
一位66岁的女性患者，因右足大拇趾出现远端和侧缘甲下甲真菌病的症状而入院治疗。据患者描述，她在5天前首次注意到甲周有明显的压痛感。值得注意的是，该患者曾在1年前因乳腺癌转移接受过放射治疗。尽管仔细检查了患者的足部，但并未发现足癣的迹象。
为了明确病原体，完善相关检查，皮肤癣菌抗原试剂盒的检测结果为阳性（见图2b），然而KOH检查却未能发现真菌成分（见图2c）。然而显微镜检查发现了不规则分枝的有隔菌丝（见图2d）。进一步的组织病理学检查中，PAS染色也清晰地显示了甲板腹侧存在的分生孢子（见图2e）。
为了确定病原体的具体种类，在培养皿中使用培养基对患者样本进行了为期14天的培养。结果，培养皿上形成了中央带有菌核的黄色绒毛状菌落，其反面呈淡黄色（见图2f）。同时，载玻片培养也观察到了曲霉菌种类的特征性分生孢子头（见图2g）。
图3.（a-g）病例2临床资料
通过碱基序列分析，发现该序列与A. sclerotiorum模式菌株NRRL 415具有100%（524/524 bp）的同源性，因此将此分离株鉴定为A. sclerotiorum G.A. Huber（编号为IFM 69078）。
接下来对患者进行了抗真菌药物敏感性测试，结果显示其MIC分别为：两性霉素B>2μg/mL，特比萘芬0.12μg/mL，伊曲康唑0.5μg/mL，依芬康唑0.03μg/mL，鲁利康唑
基于上述检测结果，为患者制定了口服氟沙康唑的治疗方案。经过三个月的持续治疗，患者的症状虽有所改善，但遗憾的是，未能确认患者已完全治愈。
曲霉菌属与甲真菌病的精准治疗探索
曲霉菌属作为日本最常见的非皮肤癣菌引起的甲真菌病病因之一，其独特的生物学特性和对常用抗真菌药物的差异性敏感性，为甲癣的治疗带来了新的挑战。
然而，通过两个典型的临床病例，我们看到了精准治疗在应对这一挑战中的巨大潜力。我国与日本在治疗甲真菌病方面有一些共同的治疗方法，但也存在一定差异。
表1 中日两国在治疗甲真菌病的差异[1，3]近年来，甲真菌病的治疗方式取得了显著进展。如新型抗真菌药物——泊沙康唑和阿巴康唑等新型口服药物，在治疗甲真菌病方面展现出潜力。这些药物具有更广谱的抗真菌活性，可能对某些耐药菌也有效。
同时美国食品药品监督管理局（FDA）已批准多种激光治疗用于治疗甲真菌病，包括1064nm Nd：YAG激光、短脉冲和Q开关激光、二氧化碳激光以及二极管激光等。这些激光技术通过不同的作用机制破坏病原体结构，为患者提供了有效的治疗选择。
小结
展望未来，精准治疗将成为甲癣治疗领域的重要发展方向。随着医学技术的不断进步和真菌学研究的深入，我们有望发现更多针对曲霉菌属等罕见病原体的有效药物和治疗策略。
同时，通过加强跨学科合作和临床数据的积累，我们可以进一步提高甲癣的诊疗水平，为患者提供更加个性化、高效和安全的治疗方案。在这个过程中，氟沙康唑作为治疗曲霉菌属甲真菌病的有前景疗法，将继续发挥重要作用，为患者的康复之路贡献力量。
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来源：医学界皮肤频道
