摘要：第一个关键点是鉴别诊断是否为冠心病、ACS、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等急重症，决定是否需要急诊处理。
第一个关键点是鉴别诊断是否为冠心病、ACS、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等急重症，决定是否需要急诊处理。
胸痛病人的鉴别诊断，除了冠心病、ACS 外，主要包括以下几个方面：
消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、恶心感、胆绞痛等
胸壁疾病：带状疱疹、肋软骨炎 鉴别特点是按压有触痛感，部位比较小而固定
其他心血管疾病：主动脉夹层、心力衰竭
呼吸系统疾病：肺梗塞、气胸、胸膜炎
精神因素：心脏神经症
一、初步评估
1. 生命体征检查
首先要快速测量患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温。
低血压可能提示存在休克的风险，如急性心肌梗死导致的心源性休克；
心动过速可能是由于疼痛、心律失常或其他严重疾病引起；
呼吸急促可能与肺部疾病或心脏功能不全有关。
2. 询问病史
包括疼痛的部位，如胸部中央、左侧、右侧或其他部位。例如，典型的心绞痛通常位于胸骨后或心前区。
疼痛的性质，是压榨性、刺痛、隐痛、闷痛还是其他感觉。像心肌梗死的疼痛多为压榨性、闷痛，而胸膜炎的疼痛可能是刺痛。
疼痛的持续时间，是短暂的几秒钟，还是持续数分钟、数小时甚至更长时间。心绞痛一般持续3 - 5分钟，心肌梗死的疼痛持续时间较长，通常超过30分钟。
诱发因素，如是否在运动、情绪激动、进食后出现，还是在休息时突然发生。劳力性心绞痛常在体力活动时诱发，而变异型心绞痛可在休息时发作。
缓解因素，如是否在休息、含服硝酸甘油后缓解。心绞痛在停止活动、舌下含服硝酸甘油后通常能在数分钟内缓解，而心肌梗死疼痛则难以缓解。
既往病史，包括是否有心脏病、高血压、糖尿病、肺部疾病等。例如，有冠心病病史的患者出现胸闷胸痛，更要高度怀疑是心脏相关疾病。
3. 体格检查
重点检查胸部，包括心肺听诊。
听心脏有无杂音、心律失常，如在二尖瓣脱垂患者可能听到收缩中期喀喇音；听诊肺部有无干湿啰音，若存在肺部感染或心力衰竭时可能听到湿啰音。
检查四肢有无水肿，这对于判断是否存在心功能不全有重要意义。右心衰竭患者可能出现下肢凹陷性水肿。
二、根据初步评估进行针对性处理
1. 怀疑是心脏疾病相关的胸闷胸痛
怀疑是心绞痛，让患者立即停止活动，休息。
给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，一般1 - 2分钟起效，可每隔5分钟重复一次，最多含服3次。
同时给予患者吸氧，鼻导管吸氧，氧流量为2 - 4L/min。
若考虑是心肌梗死（致命性），患者存在压榨性心前区/胸骨后闷痛，向左下颌/左上肢放射，可伴恶心、呕吐出汗或心律失常。
心电图-心肌酶-凝血谱-电解质；注意动态对比，
呼叫心内科会诊，请示报告上级
如无禁忌，给予阿司匹林300mg嚼服，为后续的治疗争取时间。
如果有条件，应尽快将患者转运至导管室进行急诊冠状动脉介入治疗（PCI），这是目前开通梗死相关血管最有效的方法。
在转运过程中，持续心电监护，密切观察患者的生命体征和心电图变化。
怀疑主动脉夹层（致命性）：通知上级，与家属充分沟通，告知病情的严重性、检查和治疗方案等相关信息，同时进行外科、重症医学科急会诊。
高血压病史，撕裂样疼痛，向后背部放射，双侧脉搏不对称。
危险征兆：常规止痛后疼痛仍不能缓解，循环不稳定，意识问题，消化道出血，下肢缺血性瘀斑，主动脉夹层动脉瘤直径＞6cm，心包积液、胸腔积液、周围血肿及假腔再次破裂、分支血管受累征（冠脉开口、肠系膜上动脉、肠道缺血、肾脏血供导致肾脏急性梗死、左下肢缺血）；
周围动脉搏动消失
压迫症状（左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征）。
生命体征监测：血压控制在120/70mmHg （β受体阻滞剂艾司洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔；如控制不佳硝普钠；地尔硫䓬）；
尽快完成血常规及血型、血气分析、心肌损伤标志物、凝血功能、血生化等检测
注射艾司洛尔，负荷剂量为 0.5mg/kg，1 分钟内注射完毕，随后以 0.05 - 0.2mg/(kg・min) 的速度静脉滴注维持，使心率控制在 60 - 80 次 / 分。
硝普钠静脉滴注，初始剂量为 0.5μg/(kg・min)，根据血压调整剂量，最大剂量不超过 10μg/(kg・min) ——患者心率未得到良好控制，不要首选硝普钠降压。
停用一切抗凝、抗血小板、活血化瘀性质的药物。
密切观察患者的病情变化，及时调整治疗措施。
对血流动力学稳定的急性主动脉夹层患者，急诊的初步治疗措施主要是控制疼痛（常用药物为吗啡。吗啡可以通过静脉注射给药，初始剂量一般为 3 - 5mg）；
快速建立至少两条有效的静脉通路。最好使用较粗的静脉留置针，以便能够快速输注药物。
病情相对稳定的情况下，尽快安排增强 CT 扫描(告知外出检查风险)
血流动力学不稳定的患者，手术指征评估。进一步治疗方案应根据主动脉夹层的类型、合并症、疾病进展等因素综合考虑。Stanford A型一经确诊原则上均应积极外科手术治疗。药物治疗是Stanford B型的基本治疗方式。
2. 怀疑是肺部疾病引起的胸闷胸痛
气胸：尤其是肺纤维化患者，一定要请胸外科会诊
致命性：急性气胸，起病急，突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继而出现胸闷和呼吸困难，伴刺激性咳嗽。发生张力性气胸时患者常表现为烦躁不安、颜面发绀、出冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至呼吸衰竭，意识不清。患侧胸部叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失，同时可能出现颈静脉怒张、气管向健侧移位等体征。
监测生命体征：呼吸频率、心率、血压和血氧饱和度；高流量吸氧，呼吸困难严重，可让患者采取半卧位或坐位。
非张力性气胸无生命体征危险时，完善X线：根据肺边缘与胸壁的距离，可以大致估算肺压缩的比例。肺边缘距离胸壁 2cm，肺压缩程度可能在 30% - 40% 左右。
气胸量较小（肺压缩程度小于 20%），且患者症状较轻，没有明显的呼吸困难等症状，可以考虑保守治疗。保守治疗主要包括卧床休息、吸氧等措施，监测病情变化，X线动态评估。
对于大量气胸（肺压缩>20%）或症状严重的患者，需要进行胸腔闭式引流，排出胸腔内的气体，减轻对肺组织和纵隔的压迫。
怀疑肺栓塞（风湿免疫科患者比较常见）
监测生命体征，高流量吸氧
让患者卧床休息，避免情绪激动和剧烈活动，防止栓子进一步脱落。呼吸困难严重，可以采取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难
要让患者绝对卧床休息，避免用力，防止栓子进一步脱落。给予吸氧，同时立即安排检查，如血浆D - 二聚体检测、CT肺动脉造影（CTPA）等确诊。
心电图（窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ 征（Ⅰ 导联 S 波加深，Ⅲ 导联出现 Q/q 波和 T 波倒置））、动脉血气（低氧血症、低碳酸血症和肺泡 - 动脉氧分压差（A - aDO₂）增大）；血常规、凝血功能（D - 二聚体低于 500μg/L，可基本排除肺栓塞）；
患者病情相对稳定，能够耐受检查的情况下，应尽快安排 CTPA 检查。
高度怀疑肺栓塞，在没有禁忌证（如活动性出血、近期有颅内出血等）的情况下，应尽早开始抗凝治疗；
对于大面积肺栓塞（出现休克或低血压，即收缩压低于 90mmHg 持续 15 分钟以上，或伴有严重的右心功能不全）患者，相关手术科室急会诊，评估溶栓或手术取栓治疗。
根据Wells评分或PESI分级等评估手段动态评估患者，对于高危肺栓塞患者，应尽快完成床旁超声检查，尽快进行抗凝治疗。对于排除溶栓禁忌证的患者，及时给予静脉溶栓治疗。有溶栓禁忌证者应考虑导管碎栓、溶栓或手术取栓；连续动态监测血压，限制活动。
肺部感染引起的，要根据患者的病情严重程度决定治疗方案。
对于病情较轻的社区获得性肺炎患者，可以经验性给予抗生素治疗，同时给予止咳、化痰等对症治疗。
对于病情较重的医院获得性肺炎，可能需要使用更高级别的抗生素，并考虑患者是否存在耐药菌感染的情况。
3. 怀疑是胸壁或其他疾病引起的胸闷胸痛
若是胸壁肌肉劳损或肋软骨炎、肋间神经炎、胸膜炎等引起的，可给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊等，以减轻疼痛和炎症。
同时可以适当进行热敷、按摩等物理治疗，缓解胸壁肌肉紧张。
若是胃食管反流病引起的烧心样胸痛，可让患者保持直立位或半卧位，避免平卧，减少胃酸反流。给予质子泵抑制剂，如奥美拉唑等，抑制胃酸分泌，缓解症状。
带状疱疹：免疫力低下还需注意带状疱疹可能，根据严重程度予对症抗病毒等相关治疗。
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来源：医脉通风湿汇
