摘要：一位71岁、糖尿病控制不佳的新加坡男性因2周的倦怠和发热来到急诊科就诊。检查时，患者发热，体温39.2℃，但血流动力学稳定。患者有些嗜睡，但未表现中毒样外观。其余体格检查无明显异常。
病例资料
一位71岁、糖尿病控制不佳的新加坡男性因2周的倦怠和发热来到急诊科就诊。检查时，患者发热，体温39.2℃，但血流动力学稳定。患者有些嗜睡，但未表现中毒样外观。其余体格检查无明显异常。
实验室检查白细胞计数（13.0 × 103/µL）和C反应蛋白（84.3 mg/L）升高。肝功能检查示碱性磷酸酶（129 U/L）和γ-谷氨酰转移酶（118 U/L）升高，转氨酶正常。三组血培养均无生长。CT增强扫描（图1）和磁共振成像（图2）显示肝裸区肿块伴边缘增强的周围囊性灶和中央呈“蜂窝状”外观的实性区域。肝脏病变沿下腔静脉经膈延伸（图3，底部箭头）。还观察到坏死的右肺门和气管旁淋巴结（图3，上箭头）。在靶向超声下从肝脏病灶抽吸的脓液最终培养出革兰阴性菌。图2 磁共振成像
思考：诊断是什么？
诊断
播散性类鼻疽（肝脓肿，肺门和气管旁淋巴结）
从肝脓肿抽吸的脓液培养物最终生长出类鼻疽伯克霍尔德菌。患者开始静脉注射头孢他啶后，发热消退，炎症标志物改善。考虑对脓肿进行外科引流，但未实施，因患者仅接受抗生素治疗后病情改善，且由于肝脓肿靠近下腔静脉，手术具有挑战性。
病例讨论
类鼻疽是一种由革兰阴性类鼻疽伯克霍尔德菌感染所致人畜共患的地方性传染病，主要分布在热带和亚热带地区。在我国，类鼻疽主要分布在海南、广西、广东和福建等地。通过接触污染的水或土壤，经过伤口、黏膜、呼吸道途径人类可受到感染。类鼻疽发病的危险因素包括糖尿病、嗜酒、慢性肺疾病、长期使用糖皮质激素，以及其他造成患者免疫力低下的因素，其中2型糖尿病是最重要的危险因素。其临床表现多种多样，包括暴发性脓毒症、肺炎、脑脊髓炎以及脾、肝、生殖泌尿道以及皮肤和软组织形成脓肿。
类鼻疽可累及机体多个组织器官，虽然影像学检查并不能提供直接确诊证据，但可以快速明确感染部位及感染病灶内部结构，为临床诊疗提供依据。类鼻疽肝脓肿CT检查可表现为"蜂窝征"，如本例，诊断灵敏度为85%。如果脓肿大小≥3 cm，则灵敏度为91%。在存在相关流行病学暴露的情况下，对于出现蜂窝状肝脓肿的患者，尤其是伴有脾脓肿时，应将类鼻疽作为鉴别诊断考虑。需要注意的是，类鼻疽可能具有较长的潜伏期，一般为3～5天，也有长达数月或数年甚至20年以上，即“潜伏型类鼻疽”。因此，在非类鼻疽流行地区遇到蜂窝状肝脓肿时，全面的旅行史对于识别类鼻疽伯克霍尔德菌的远程暴露和指导诊断检测至关重要。
此外，除了类鼻疽伯克霍尔德菌，肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和结核分枝杆菌也被报道可引起蜂窝状肝脓肿。虽然影像学上呈现蜂窝状肝脓肿提示类鼻疽，但这并非特异性表现。应通过临床标本（如血液、肝脓肿抽吸物）培养获得明确微生物学诊断，以便给予适当的治疗。
当存在流行病学风险因素时，本病确诊前可经验性给予广谱抗菌药物治疗，待病原学检查确诊后根据药物敏感试验结果调整治疗方案。类鼻疽伯克霍尔德菌对青霉素G、氨苄西林、第1和2代头孢菌素、大多数氨基糖苷类等抗生素具有耐药性。根据治疗阶段的不同，类鼻疽的主要治疗药物选择包括头孢他啶、美罗培南、亚胺培南和复方磺胺甲噁唑。
参考文献：
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来源：医脉通肝脏科