摘要：①报告描述了一例由新型猪源甲型 H1N1 流感病毒（S-OIV）引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。患者患有严重肥胖症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（O-SAS）。
日本松本信州大学医学院内科第一部津岛健二博士团队于《Intern Med.》杂志上发布了病例报告《新型猪源性甲型流感（H1N1）病毒导致的急性肺损伤和肺泡出血》。
①报告描述了一例由新型猪源甲型 H1N1 流感病毒（S-OIV）引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。患者患有严重肥胖症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（O-SAS）。
②气管肺泡灌洗（BAL）结果显示肺泡出血和中性粒细胞炎症。
③患者接受了奥司他韦和中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂西维来司他钠的治疗，此后顺利出院。
④没有使用皮质类固醇治疗。一般来说，皮质类固醇在治疗流感引起的ARDS中的确切作用尚未确定。据报道，在动物模型中，皮质类固醇疗法对小鼠感染 H5N1 引起的ARDS无益。
一名 40 岁女性因新型猪源甲型 H1N1 流感病毒（S-OIV）引起的双侧肺炎被送入我院，该患者除病态肥胖（体重指数 40.7）外无其他重大疾病。由于患者出现低氧血症，为其实施了无创通气。支气管肺泡灌洗液结果显示肺泡出血和中性粒细胞炎症。没有发现细菌感染的迹象。患者接受了奥司他韦和中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂西维来司他钠的治疗，此后顺利出院。本病例是首次报告由 S-OIV 引起急性肺损伤并伴有肺泡出血的患者。
一种新型猪源甲型 H1N1 流感病毒（S-OIV）感染引起了人们的关注，因为它在墨西哥造成了大流行。尽管世界卫生组织（WHO）一直在密切关注，但 S-OIV 还是在全球范围内爆发了。2009 年 5 月，日本发现了第一例感染 S-OIV 的患者。一些原有的并发症，如肥胖，偶尔会导致风险增加。本报告介绍了一例由 S-OIV 引起的严重肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（O-SAS）并伴有急性肺损伤（ALI）的病例。
患者是一名 40 岁的女性。7 月至 8 月间，患者与同事前往位于日本北部地区的北海道旅行，途中同事抱怨发烧并患上甲型流感，其中一人经实时逆转录酶聚合酶链反应测定（RTPCT）证实感染了 S-OIV。然而，所有受影响的同事很快就康复了。
患者于 8 月出现咳嗽。8月，患者的发烧升至39.0℃以上。根据流感病毒抗原检测结果，患者被诊断为感染了甲型流感，并接受了奥司他韦治疗。然而，由于出现腹泻症状，患者只服用了两天奥司他韦。患者的高烧持续不退，呼吸困难也有所加重。8 月中旬，患者在另一家小医院住院治疗。在没有使用抗病毒药物的情况下对患者进行了观察。患者在室内空气中的 SpO2 下降到 84%，并于 8 月 11 日开始接受氧疗。胸部 X 光片显示双侧浸润（图 1a）。同日，由于重症肺炎并发症导致的低氧血症，患者被转到我院。由于同事确诊感染了 S-OIV，因此怀疑是 S-OIV。本病例未得到实时 RT-PCR 确认。
图 1：a) 入院时的胸部 X 光片显示双侧浸润。b,c) 入院时的胸部计算机断层扫描显示双侧合并症和斑片状磨玻璃不透明。
入院体检显示：体温 37.1℃；脉搏 96 次/分，规律；呼吸频率 32 次/分。血压降至 86/47 mmHg。患者属于病态肥胖（体重指数 40.7）。多导睡眠图（呼吸暂停-低通气指数：103.6）确诊为 O-SAS。
听诊发现双侧吸气性粗裂音。C 反应蛋白水平升高（17.21 mg/dL，正常范围：0.00-0.10 mg/dL）。患者的血小板计数降至 10.0×104 /μL。通过鼻插管以 4 升/分钟的速度吸氧时，动脉血气分析显示 PaO2 为 99.1 mmHg，PaCO2 为 46.2，pH 为 7.424。PaO2/FIO2（P/F）比值为 275.3。胸部计算机断层扫描显示双侧磨玻璃状不透明并有合并症（图 1b，c）。
患者被送入重症监护室，并重新开始使用奥司他韦。临床过程如图 2 所示。入院后第二天，P/F 比值降至 267.2。由于呼吸衰竭，使用 BiPAP Vision（Respironics Inc. 患者需要持续气道正压（CPAP），内呼气正压（PEEP）为 4 cmH2O，FIO2 为 1.0。患者在 NIV 下接受了中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂西维来司他钠的治疗。入院后第一天，为排除细菌感染的可能性，对患者进行了支气管肺泡灌洗（BAL）检查。BAL显示肺泡有出血迹象（图1d），并有充满血色素的巨噬细胞。BAL 中没有细菌生长，涂片呈阴性。中性粒细胞增多（21.3%），总细胞数增至 116.9×104 /mL（表 1）。BAL 液的实时 RT-PCR 未得到证实。第 8 天，P/F 比值逐渐改善至 284。患者于第 11 天出院。
图 2. 临床过程 NIV：无创通气，CRP：C反应蛋白，RR：呼吸频率
表 1. 支气管肺泡灌洗液的成分表
这名患者除了严重肥胖和 O-SAS 外，没有其他重大疾病。患者因 S-OIV 继发急性肺损伤，支气管镜和 BAL 检查结果显示肺泡弥漫性出血。
严重 S-OIV 感染病例的发病机制和病理变化尚不清楚。有报道称，组织学显示肺泡壁坏死、中性粒细胞浸润和弥漫性肺泡损伤。在 H5N1 禽流感感染中，尸检显示肺泡弥漫性损伤和肺出血。一项利用大鼠模型进行的研究显示，感染 H5N1 病毒的肺部出现严重的支气管肺炎和肺泡出血。此外，小鼠和雪貂模 型感染 H1N1 后，肺组织病理学检查显示，中性粒细胞导致坏死性支气管炎和肺泡 炎，肺泡急性水肿和出血。本病例的肺部也有类似的临床表现。在本病例中，BAL 结果显示肺泡出血和中性粒细胞炎症。该病例所显示的肺损伤可能是由于感染流感病毒的主要影响所致。
该患者属于病态肥胖（体重指数为 40.7）。一般认为，肥胖是重症监护室病人的主要风险因素。此外，极度肥胖的患者往往合并一些内科疾病，如 2 型糖尿病、高血压和骨关节炎。然而，人们对肥胖对免疫功能的影响知之甚少，尤其是在感染期间。Smith 等人报告说，饮食诱导的肥胖小鼠在感染流感时会出现各种免疫异常。美国疾病控制和预防中心警告说，新型流感的严重病例经常发生在极度肥胖的病人身上。根据《MMWR-密歇根州》2009 年 6 月的一份报告，10 名严重感染 S-OIV 的患者中有 9 人肥胖（体重指数大于 30），其中 7 人极度肥胖（体重指数大于 40）。没有关于 O-SAS 对传染病风险的数据。
Jain 等人报告称，使用抗病毒药物对住院病人有益，尤其是在早期开始治疗时。在他们的研究数据中，入住重症监护室或死亡的患者在症状出现后 48 小时内接受抗病毒药物治疗的可能性较小。因此，尽早、充分地使用抗病毒药物进行初始治疗对改善预后非常重要。在本病例中，奥司他韦治疗不当可能是导致病情恶化的一个原因。
我们在 NIV 下使用奥司他韦和西维来司他钠对患者进行了治疗。我们没有使用皮质类固醇治疗。一般来说，皮质类固醇在治疗流感引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中的确切作用尚未确定。据报道，在动物模型中，皮质类固醇疗法对小鼠感染 H5N1 引起的急性呼吸窘迫综合征无益。最近，当肾上腺功能不全时，建议对脓毒性休克使用皮质类固醇疗法。然而，由于本病例没有出现脓毒性休克并发症，因此我们没有使用皮质类固醇治疗。
总之，本报告描述了一例由 S-OIV 引起的 ALI。患者患有严重肥胖症和 O-SAS。患者的病情还并发了 ALI。BAL 结果显示肺泡出血和中性粒细胞炎症。
参考文献：
Yokoyama T, Tsushima K, Ushiki A, Kobayashi N, Urushihata K, Koizumi T, Kubo K. Acute lung injury with alveolar hemorrhage due to a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus. Intern Med. 2010;49(5):427-30. doi: 10.2169/internalmedicine.49.3022. Epub 2010 Mar 1. PMID: 20190477.
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来源：医百健康指南
