摘要：方法病例对照研究。2018年1月至2020年10月于首都医科大学附属北京同仁医院眼科检查确诊的mCNV患者50例50只眼（mCNV组）纳入研究。其中，男性18例，女性32例；年龄（42.11±11.66）岁。选取近视屈光度（≥6.00D）与mCNV组匹配的眼底

高度近视脉络膜新生血管光相干断层扫描血管成像特征及黄斑区脉络膜毛细血管密度分析

作者：邵蕾 董力 张川 周文达 魏文斌

首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 眼内肿瘤诊治研究北京市重点实验室 北京市眼科学与视觉科学重点实验室 医学人工智能研究与验证工信部重点实验室100730

【摘要】

目的 观察高度近视脉络膜新生血管（mCNV）患眼光相干断层扫描血管成像（OCTA）影像特征及黄斑区脉络膜毛细血管密度（CCD）变化。

方法 病例对照研究。2018年1月至2020年10月于首都医科大学附属北京同仁医院眼科检查确诊的mCNV患者50例50只眼（mCNV组）纳入研究。其中，男性18例，女性32例；年龄（42.11±11.66）岁。选取近视屈光度（≥6.00D）与mCNV组匹配的眼底正常者50例50只眼作为单纯高度近视组，正常志愿者（屈光度-0.25～0.25D）50名50只眼作为正常对照组。三组患者间年龄（F=0.028）、性别构成比（x²=0.136）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；最佳矫正视力比较，差异有统计学意义（F=14.762，P=0.004）。mCNV、组、单纯高度近视组受检眼屈光度（t=-0.273）、眼轴长度（t=0.312）比较，差异无统计意义（P>0.05）。采用OCTA仪测量受检眼CCD。三组间计量资料比较采用方差分析；分类变量比较行x²检验。mCNV患者患眼与对侧眼CCD比较行配对1检验。

结果 mCNV组50只眼中，I型、Ⅱ型、混合型脉络膜新生血管（CNV）分别为12（24%，12/50）、34（68%，34/50）、4（8%，4/50）只眼。病灶处对应OCTA横断面像可见边界清晰的“花团”样强血流信号。其中，焦点状、丝条状、团网状分别为6（12%，6/50）、8（11%，8/50）、36（72%，36/50）只眼。mCNV组、单纯高度近视组、正常 对照组受检眼CCD分别为（57.39±3.24）%、（59.33±2.23）%、（61.87±1.62）%。mCNV组患眼CCD显著低于单纯高度近视组（P=0.030）、正常对照组（P0.05） 。

结论 mCNV多为Ⅱ型，OCTA表现为异常网状血管的“花团”样外观；CCD显著降低，且呈双侧性。

脉络膜新生血管（CNV）是高度近视最严重的并发症之一，常导致中心视力突然丧失，严重影响患者生活质量。多项流行病学及病理组织学研究发现，脉络膜薄变和毛细血管床减少与病理性近视CNV的=发生显著相关，提示脉络膜灌注不良可能是CNV的发病机制之一[1-2]。因此，充分认识高度近视CNV（mCNV）的临床特征并评估其黄斑区脉络膜毛细血管密度（CCD）具有重要临床价值。

光相干断层扫描（OCT）血管成像（OCTA）这一新型无创眼底检查，可清晰地观察视网膜及脉络膜的断层血管结构，并测量指定层面一定区域的血管密度，为定量评价脉络膜循环功能提供了契机[3-4]。为此，本研究对一组mCNV患者进行了OCTA检查，对其影像特征和CCD进行了观察分析，以期为临床提供新的量化指标。现将结果报道如下。

1 对象和方法

病例对照研究。本研究经首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会审批（批准号：TRECKY2019-062）；遵循《赫尔辛基宣言》原则；患者均获知情并签署书面知情同意书。

2018年1月至2020年10月于首都医科大学附属北京同仁医院眼科检查确诊的mCNV患者50例50只眼（mCNV组）纳入本研究。其中，男性18例18只眼，女性32例32只眼；年龄（42.11±11.66）岁（23~61岁）。参照文献[5]的标准确立本组患者的纳入标准：（1）近视屈光度≥6.00 D；（2）符合眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影（FFA）、OCT检查可见的 CNV 特征。排除标准：（1）屈光间质混浊或合并老年性黄斑变性、视网膜血管性疾病等其他眼部疾病者；（2）糖尿病、高血压等系统性疾病者；（3）接受过球内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物治疗及接受过眼部手术者；（4）图像信号强度

三组受检者均行最佳矫正视力（BCVA） 、裂隙灯显微镜、医学验光、OCTA检查以及眼轴长度（AL）测量。BCVA 检查采用国际标准视力表进行，记录时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力 。AL测量采用瑞士Haag-Streit公司lenstar LS900光学生物测量仪进行。采用德国Herdelberg公司Spectralis OCT仪的增强深度成像技术测量中心凹下脉络膜厚度（SFCT）。SFCT定义为黄斑中心凹下Bruch膜强反射带至巩膜内表面强反射带之间的垂直距离。

mCNV组、单纯高度近视组、正常对照组受检者年龄、性别构成比比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；BCVA比较，差异有统计学意义（P

mCNV 组、单纯高度近视组受检眼屈光度、AL比较，差异无统计学意义（P>0.05）（ 表1）。

采用美国Optorvue AngioVue"OCT仪行双眼黄斑区OCTA检查。扫描范围以黄斑拱环为中心3mm×3mm，包含304×304条B扫描线。单次OCTA图像采集包含1次水平扫描叠加1次垂直扫描，以去除眼球运动伪迹。图像信号强度≥6/10。采用设备自带软件（OCTA血流量化标准2.0版）自动识别以黄斑拱环为中心直径3mm×3mm区域并测量其CCD。脉络膜毛细血管层：视网膜色素上皮（RPE）层参考平面（30μm）至 脉络膜大中血管的参考平面[7]。CCD定义为3mm×3mm模式下脉络膜毛细血管血流像素（黄色）面积与该层面总体面积（9mm²）×100%（图1）。对于存在CNV的影像，计算CCD时去除CNV病灶处血流信号。所有操作均由同一名经验丰富的检查者完成。所有图像的影像特征分析及定量测量由3位经验丰富的眼底病医生别独立完成，取测量平均值纳入分析。

结合B扫描（B-scan）和横断面（en-face）像中CNV累及的层面将CNV分为I型、Ⅱ型、混合型。I 型 ：CNV尚未突破RPE层；Ⅱ型（经典型 ）：CNV穿 过RPE层于视网膜神经上皮层下生长；混合型：CNV同时位于RPE层下和神经上皮层下（图2）。依据en-face像影像特征将CNV形态分为焦点状、丝条状、团网状。焦点状：边界清晰的类圆形病灶，内部异常血管网模糊，体积较小；丝条状：形态不规则且边界较清晰的条带样病灶，内部异常血管网缠绕，体积中等；团网状：典型“花团”样类圆形边界较清晰的病灶，内部异常血管网从中心向四周发散，体积较大（图3） 。

采用SPSS25.0软件行统计学分析。计量资料均呈正态分布，以均数±标准差（x±s） 表示。三组间计量资料比较采用方差分析；分类变量比较行x²检验。 mCNV组、单纯高度近视组受检眼屈光度、AL比较行独立样本t检验 ；mCNV患者患眼与对侧眼CCD比较行 配对t检验。检验水准α=0.05。P

2 结果

mCNV组患眼，B-scan像可见黄斑区视网膜和（或）RPE层下团状强反射病灶，可伴神经上皮层下积液。I 型、Ⅱ型、混合型CNV分别为12（ 24 %，12/50）、34（68%，34/50）、4（8%，4/50）只眼。病灶处对应en-face像可见边界清晰的“花团”样强血流信号。其中，焦点状、丝条状、团网状分别为6（12 %，6/50）、8（11%，8/50）、36（72%，36/50）只眼。

mCNV组、单纯高度近视组、正常对照组受检眼CCD（图4）、SFCT比较，差异均有统计学意义（P

I 型、Ⅱ型、混合型患眼CCD分别为（57.38± 3.31）%、（57.39±2.83）%、（57.36±4.21）%；不同分型者CCD比较，差异无统计学意义（F=1.476，P=0.456）。组间CCD两两比较，mCNV组显著低于单纯高度近视组（P=0.030）、正常对照组（P

不同分型CNV患者年龄、性别构成比、屈光度比较，差异均无统计学意义（P>0.05） （表3）。

3 讨论

CNV是高度近视患者常见且严重损害视力的眼底并发症[7-8]。既往认为mCNV的病因是病理性眼轴增长，造成Bruch膜破裂引发VEGF异常分泌所致[9-10]。然而包括本课题组在内的多项研究已发现CNV可出现在眼轴正常的高度近视患者，而这些患者普遍存在黄斑区循环缺血及局部脉络膜组织萎缩[11-13]。这些结果提示脉络膜结构及血供异常可能参与了mCNV的形成。OCTA能以无创方式提供脉络膜和视网膜断层结构及分层血流信息，并可定量评估脉络膜毛细血管网的密度[3-4]，为临床认识mCNV提供了多角度参考指标。

本研究结果显示，72%的患眼en-face像表现为“花团”样类圆形边界较清晰的病灶，内部异常血管网从中心向四周发散。此外，12%的患眼CNV呈体积相对较小的焦点状，11%的患眼CNV为丝条状。B-scan像可见68%（34/50）的患眼CNV穿过RPE层在视网膜神经上皮层下生长，为经典Ⅱ型；其次为RPE层下生长的I型（24%，24/50）；混合型数量最少（8%，4/50）。这与传统荧光素眼底血管造影（FFA）及吲哚青绿血管造影（ICGA）检查可见mCNV主要表现为Ⅱ型的结果一致[8，14]。

但随着影像技术的发展及OCTA的应用日趋普及，仅依据OCT影像中CNV累及的层面进行分型可能已无法全面且准确地评估CNV的状态，因此我们进一步依据OCTA en-face像特征将CNV形态分为焦点状、 丝条状、团网状。Querques等[15]观察36只mCNV患眼的OCTA表现，亦发现多数（66.7%）CNV可见内部缠绕的网状核心，即表现为“花团”样外观。

此外，Bruyere等[16]观察了19例mCNV的OCTA表现，发现多为Ⅱ型，且OCTA可见团网样异常血管呈扇形发散。本研究结果与此相似。同时，该研究还测得CNV异常血管平均面积为（0.22±0.27）mm²，与老年性黄斑变性CNV比较，mCNV患者年龄较小（多

近年，较多研究发现高度近视患者的脉络膜厚度显著薄于正常人群[6,12,17]。本课题组的另一项研究结果提示高度近视者，近视度数增加1度，脉络膜厚度减少约15μm， 且BCVA与脉络膜厚度显著相关[12]。因此我们推测，脉络膜循环不良可能导致患者视功能受损以及视力丧失。

本研究通过OCTA检查发现，mCNV组患眼CCD显著低于年龄、性别、屈光度与之匹配的高度近视无眼底病变及正常对照组受检眼。组织学研究结果显示，高度近视患眼常伴有脉络膜变薄、局部血管缺如以及脉络膜毛细血管层的变薄，ICGA以 及B型超声检查也证实脉络膜循环速度降低[10，18]。本研究结果与此一致。但高度近视眼底正常组受检眼CCD与正常对照 组差异无统计学意义，表明脉络膜毛细血管的萎缩继 发灌注降低，可能作为诱因之一参与了mCNV的形成。 而当脉络膜毛细血管灌注正常时，即使近视性屈光度较高，也可不出现CNV等严重眼底病变。

目前，尚无研究利用OCTA 技术对mCNV患者的脉络膜毛细血管进行观察。但Bicer等[19]利用OCTA观察了老年性黄斑变性换者CNV，得出与本研究结果相似的结论，即临近CNV区域的脉络膜毛细血管呈局灶性萎缩，且脉络膜灌注指数显著降低。由此推测局灶性脉络膜低灌注伴外层视网膜缺血可能是CNV的一个发病机制。

本研究进一步测量发现，mCNV组患眼、对侧眼CCD之间的差异无统计学意义，即mCNV患者CCD降低呈双侧性。这提示mCNV患者脉络膜毛细血管的血流变化可能受系统性因素的影响。目前有研究发现自主调节功能障碍、交感神经调节异常、血管黏附蛋白-1、 缺氧诱导因子-1α等调节因子紊乱等多种系统性因素均可促使脉络膜毛细血管灌注不良，表现为血管网萎缩，密度降低；进而使组织缺血缺氧，诱发血管生成因子与抑制因子的调节障碍，导致CNV生成，并严重影响患者视功能[10，20]。

本研究结果显示，除CCD 在mCNV组、单纯高度近视组、正常对照组依次急剧降低外，三组间SFCT和BCVA比较，差异也有统计学意义。这表明mCNV患者CCD萎缩，脉络膜薄变，视功能损伤；且上述异常在单纯高度近视患者中已存在，只是程度较轻。因此，检测分析高度近视患者的脉络膜毛细血管结构及功能，可能成为早期诊断评估CNV的新靶点.

本研究结果显示，mCNV多为Ⅱ型，表现为具有内部异常网状血管的“花团”样外观；其CCD显著降低。OCTA的应用日趋普及，使用其分析眼底血流参数的改变已成为检测眼底病变的新手段[21]。OCTA无创检测可为mCNV诊断及治疗随访提供定性及定量新指标。

但本研究也存在着一定的局限性，如样本量较少，且是以医院为基础的单中心研究，可能存在选择偏倚。但本课题组的另一项以人群为基础的流行病学研究显示，脉络膜厚度及毛细血管密度主要影响因素为年龄、AL、屈光度和性别[6，12]。因此本研究建立了两个独立对照组匹配了上述混杂因素，以降低其对结果的影响。今后研究应扩大样本量，对不同分型的CNV形态学分布进行分析，并增加对mCNV病灶的定量测量，进一步验证本研究结果，以期为临床诊疗提供更多的可参考依据。此外，mCNV的发生可能与全身因素有关，其脉络膜毛细血管灌注减少的确切机制及如何维持或改善灌注尚需深入研究。

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来源：湖南医聊