摘要：临床上，眩晕根据病变部位及眩晕性质的不同可分为系统性眩晕和非系统性眩晕。系统性眩晕是前庭系统病变引起，是眩晕的主要病因。非系统性眩晕是前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等。
01、眩晕的分类
临床上，眩晕根据病变部位及眩晕性质的不同可分为系统性眩晕和非系统性眩晕。系统性眩晕是前庭系统病变引起，是眩晕的主要病因。非系统性眩晕是前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等。
表1 前庭性眩晕的分类及其病因
表2 前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别
02、眩晕的临床表现
1.周围性眩晕
（1）梅尼埃病
主要特点：发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤。
严重症状：可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗。
发作时长：发作多短暂，很少超过2周。
疾病特点：具有复发性。
（2）迷路炎
病因：多由于中耳炎并发。
主要特点：发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤。
诊断依据：体格检查可发现鼓膜有穿孔。
（3）内耳药物中毒
常见致毒药物：常由链霉素、庆大霉素及其同类药物中毒性损害所致，水杨酸制剂、奎宁、某些镇静安眠药（氯丙嗪、哌替啶等）亦可引起眩晕。
主要特点：多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退。
前期症状：常先有口周及四肢发麻等。
（4）前庭神经元炎
发病诱因：多在发热或上呼吸道感染后发病。
主要症状：突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退。
持续时间：持续时间较长，可达6周。
复发情况：痊愈后很少复发。
（5）位置性眩晕
发病特点：患者头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤。
伴随症状：多数不伴耳鸣及听力减退。
相关病变：可见于迷路和中枢病变。
（6）晕动病
常见场景：见于晕船、晕车等。
主要症状：常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等症状。
2.中枢性眩晕
（1）颅内血管性疾病
常见症状：多有眩晕、头痛、耳鸣等症状。
高血压脑病症状：高血压脑病可有恶心、呕吐，重者抽搐或昏迷。
小脑或脑干出血症状：常以眩晕、头痛、呕吐起病，重者很快昏迷。
（2）颅内占位性病变
a.听神经瘤、小脑肿瘤症状：除眩晕外，常有进行性耳鸣和听力下降，还有头痛、复视、构音不清等。
b.其他肿瘤特点：其他肿瘤因部位不同表现也各不相同。
（3）颅内感染性疾病
除神经系统临床表现外，尚有感染症状。
（4）颅内脱髓鞘疾病及变性疾病
a.多发性硬化：
疾病特点：是以中枢神经系统多发病变为特点的脱髓鞘疾病。
首发症状：常以肢体疼痛、感觉异常及无力为首发症状。
伴随症状：可有眩晕、视力障碍及相关的神经系统症状和体征。
b.延髓空洞症：
疾病性质：是进行性变性疾病。
主要表现：可出现软腭瘫痪、吞咽困难、发音障碍等表现，部分患者伴有眩晕。
（5）癫痫
眩晕发作情况：有些患者出现眩晕性发作。
常见类型：多见于颞叶癫痫和前庭癫痫。
3.全身疾病性眩晕
（1）心血管疾病：出现血压、心率、心律变化的同时伴有眩晕，不同疾病有其相应的临床表现。
（2）血液病：眩晕是其中一个症状，还有贫血、出血等其他一些表现。
（3）中毒性疾病：每种疾病均有其特征性的临床表现，眩晕只是一个伴随症状。
（4）眼源性眩晕：表现为视力减退、屈光不正、眼肌麻痹等，眩晕是其症状之一。
（5）神经精神性眩晕：可出现头晕、头痛、失眠多梦、胸闷、心悸、气短、食欲不振、乏力、情绪低落、自卑、无自信心、思维缓慢等。
4.伴随症状
（1）伴耳鸣、听力下降：见于前庭器官疾病、第八脑神经病及肿瘤等。
（2）伴恶心、呕吐：见于梅尼埃病、晕动病等。
（3）伴共济失调：见于小脑、颅后凹或脑干病变等。
（4）伴眼球震颤：见于脑干病变、梅尼埃病等。
（5）伴听力下降：见于药物中毒。
03、眩晕相关检查
1.病史询问
在头晕/眩晕的诊断中，病史询问尤其重要，这是明确诊断的第一步：
（1）进行详细、全面的病史采集，能够为头晕/眩晕的诊断/鉴别诊断提供重要的线索和依据；
（2）有效的病史采集，尤其结合患者的现病史和既往史更有助于我们定性诊断；
（3）70%～80%的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或明确方向。
表3 疾病询问
国内大多数医师一提起“头晕/眩晕”就理解为头晕=头昏沉感=dizziness=内科病变多见，眩晕=旋转感=vertigo=前庭系统病变多见，这种理解其实存在很大的片面性。
表4 眩晕与头晕的区别
2.体格检查
规范化体格检查是眩晕诊断的重要环节：
（1）从眩晕学整体观出发，规范的前庭系统、眼动系统、深感觉系统的体格检查也是头晕/眩晕诊断的重要环节；
（2）眩晕的定位是眩晕诊断的首要问题，体格检查有助于定位诊断；
（3）应重视眩晕患者的床旁检查。
表5 体格检查
表6 重要的体格检查——眼震检查
表7 重要的体格检查——姿势步态检查
图1 重要的体格检查——变位检查
坐位，头向一侧转动45°，迅速仰卧且头后悬低于床面，观察患者眼震的潜伏期、持续时间及方向，待眼震消失后迅速回坐于原位并密切观察眼震方向的变化。
3.辅助检查
表8 辅助检查
表9 重要的辅助检查——前庭功能评价
注：VOR：前庭眼反射；VSR：前庭脊髓反射；OTR：眼倾斜反应；HIT：头脉冲试验；VAT：前庭自旋转试验；眼肌前庭诱发肌源性电位
04、眩晕的诊断
由于眩晕的病因、发病机理甚多，且涉及多个学科，因而目前的临床诊断相当紊乱和急需统一。我们建议按临床规则（或惯例）及日常医疗实际出发，根据病史临床征象和辅助检查（包括功能试验），依次分型诊断。
疾病型诊断为对导致眩晕发作的病变位置和性质，甚至疾病的具体病理过程都有了较深入的了解或肯定，为最好而确切的临床诊断。在临床诊断中，应尽量多采用这种诊断。
图2 各类型眩晕占比
良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、前庭神经炎是神经科常见眩晕/头晕病因。
表10 神经科常见眩晕的诊断依据和标准
图3 眩晕的诊断流程
05、眩晕的规范化治疗
1.对因治疗
良性阵发性位置性眩晕患者，只要没有复位禁忌证，均应给予手法复位治疗；而PCI患者，在溶栓时间窗内且没有溶栓禁忌证者均应给予溶栓治疗；前庭神经炎患者早期应给予糖皮质激素治疗；梅尼埃病间歇期推荐阶梯治疗；上半规管裂综合征患者在接受半规管修补或填塞手术后，眩晕症状常常可以完全缓解；而对抗癫痫药物无效的血管性帕金森综合征患者，微血管减压手术可使75%的患者缓解眩晕不适。
2.对症治疗
适用时期：主要针对眩晕急性发作期。
症状表现：急性期患者除眩晕外，常伴有恶心、呕吐、心慌、出汗等自主神经症状。
常用药物：抗组胺类（如非那根、茶苯海明）、增强GABA类（如地西泮）、抗胆碱类（如654-2、阿托品）、多巴受体阻滞剂（如氯丙嗪）。
用药注意：这些药物可抑制前庭中枢代偿功能，原则上使用时间不应超过3d，长时间使用会减慢前庭功能恢复。
3.康复治疗
时机：患者眩晕症状明显减轻后。
方法：有条件进行针对性前庭康复训练，无专门训练也应鼓励适当头部及全身运动，促进前庭功能恢复和平衡功能改善；临床上可使用能提高前庭中枢代偿功能的药物如倍他司汀和EGb761。
表11 常用药物、治疗方案一览
来源：神经时讯