摘要：T2DM相关CKD患者一旦进展到大量蛋白尿阶段，疾病已不可逆转，预后较差。因此，及时有效对蛋白尿进行控制是延缓肾病进展的关键所在。
蛋白尿是2型糖尿病（T2DM）相关慢性肾脏病（CKD）重要的临床表现，也是疾病进展的重要
因素。T2DM相关CKD患者一旦进展到大量蛋白尿阶段，疾病已不可逆转，预后较差。因此，及时有效对蛋白尿进行控制是延缓肾病进展的关键所在。
新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）非奈利酮拮抗MR过度活化直接发挥抗炎抗纤维化作用，为T2DM相关CKD患者提供长期心肾保护。
今年1月1日，新版国家医保目录正式执行，更多患者将能够享受到这一创新药物的治疗效果，改善心脏和肾脏的健康状况。
本期医脉通特别邀请西安交通大学第二附属医院徐静教授、西南医科大学附属医院徐勇教授、重庆医科大学附属第一医院汪志红教授
分享真知灼见，带领我们一起感受非奈利酮的“硬核实力”。非奈利酮直击疾病本质，引领T2DM相关CKD治疗新篇章
T2DM患病率始终居高不下，相关CKD已逐渐成为中国乃至全球面临的重大公共健康挑战1,2，防控形势愈发严峻。该病的发生与进展受到多种因素的影响，即使患者已接受常规的降糖和降压治疗，依然面临较高的心肾疾病进展风险。因此，临床亟需优化管理策略，以更有效地应对这一复杂的健康问题。徐静教授指出，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）升高与心血管及肾损伤事件风险增加密切相关4,5，降低UACR可显著降低T2DM相关CKD患者心肾事件风险6。目前，UACR管理已成为T2DM相关CKD综合管理中极其重要的支柱。国内外权威指南一致强调，对于UACR≥30 mg/g的患者，应立即开始积极的干预治疗，以延缓CKD进展7,8。然而，传统仅依靠血流动力学及代谢功能改善的治疗方案难以有效控制蛋白尿9,10，在此情况下，升级T2DM相关CKD治疗策略成为当前诊疗的必然选择。非奈利酮是第三代高选择性、新型口服nsMRA，通过全面抑制MR过度活化，发挥精准抗炎抗纤维化作用，从而有效降低蛋白尿，实现心肾双获益（图1）。非奈利酮的出现，引领T2DM相关CKD治疗策略由血压、血糖间接危险因素管理，迈向直击抗炎抗纤维化管理的新时代。
图1. 非奈利酮直击疾病本质，减少蛋白尿，实现心肾共护
非奈利酮强效降低UACR，为T2DM相关CKD患者带来心肾双重保护
非奈利酮的创新作用机制，为其确切的临床获益奠定了理论基础。全球III期临床研究FIDELIO-DKD11、FIGARO-DKD12、FIDELITY13以及多个亚组分析充分证实，非奈利酮可改善T2DM相关CKD1-4期患者的蛋白尿水平，并带来显著、一致的心肾获益。在蛋白尿改善方面：FIDELITY研究结果显示，非奈利酮显著降低UACR达32%，且作用持续（图2）13；一项针对FIGARO-DKD研究的事后分析结果显示，对于CKD 1-2期伴大量白蛋白尿患者，非奈利酮可降低UACR水平达39%图2. 非奈利酮显著降低UACR
在心血管获益方面：非奈利酮可显著降低心血管复合终点事件风险达13%-14%（图3）11-13。FIDELIO-DKD研究预设房颤亚组分析显示，非奈利酮可显著降低新发房颤及房扑风险达29%（P=0.0164）15。FIDELTY研究心衰亚组分析显示，非奈利酮显著降低首次心衰住院风险22%（P=0.003），降低复发心衰住院风险21%（P=0.021）16。FIDELITY研究死亡原因亚组分析显示，非奈利酮显著降低心血管死亡风险18%（P=0.04）13。图3. 非奈利酮显著降低T2DM相关CKD1-4期人群的心血管复合终点事件风险
在肾脏获益方面：FIDELITY研究结果显示，非奈利酮可显著降低肾脏复合终点事件[肾衰竭、估计肾小球滤过率（eGFR）较基线持续下降≥57%或肾病死亡]风险达23%（P=0.0002）13徐勇教授强调，非奈利酮获益证据确凿，不仅有利于延缓患者进入透析时间，还可带来多维心血管获益。对于G1-G4期T2DM相关CKD患者，只要合并蛋白尿，血钾尤其是UACR≥30 mg/g的患者，尽早启用以最大化远期心肾获益。
非奈利酮整体耐受性良好，护航T2DM相关CKD长期治疗
药物安全性是贯穿T2DM相关CKD治疗全程的重要问题之一。得益于独特的大块状立体结构和药代动力学优势，非奈利酮不仅疗效好，还具有良好的安全性。不同于传统MRA，非奈利酮可与MR实现空间立体结合，具有更强大的拮抗效力和更高的选择性。此外，非奈利酮心肾分布比例接近1：1，分布均衡；半衰期短且无活性代谢产物。因此，非奈利酮抑制炎症和纤维化作用更强，性激素相关不良反应和高钾血症发生风险更低，整体耐受性更好（图4），更有利于患者的长期维持治疗。
图4. 非奈利酮与传统MRA类药物之间的差异
目前，非奈利酮的安全性获广泛验证，为T2DM相关CKD的管理交上了一份满意的“答卷”。FIDELITY研究结果显示，非奈利酮组不良反应发生率与安慰剂组相当；血清钾较安慰剂组仅增加0.19 mmol/L，研究期间血清钾均值不超过4.8 mmol/L，因高钾血症停药的比例仅为1.7%，未发生因高钾血症导致的死亡，相关停药或住院发生率均较低13。此外，在联合用药方面，非奈利酮联合/未联合钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）的安全性相似，且联合SGLT-2i时高钾血症事件发生率更低（8.1% vs.18.7%）17。由此可见，非奈利酮对血钾影响轻微，临床易于管控。整体而言，非奈利酮的耐受性好，高钾血症发生风险低。临床在使用非奈利酮的过程中，应常规监测血钾水平，并根据结果及时进行剂量调整（图5）18。值得注意的是，20 mg是权衡获益和风险的最佳剂量，对于血钾正常的患者，应使用非奈利酮20 mg标准剂量进行长期治疗。图5. 使用非奈利酮期间根据血钾监测结果做剂量调整
汪志红教授表示，血钾升高是T2DM相关CKD患者治疗过程中较常出现的问题。对于血钾的管理，临床应以预防为主、监测并重，必要时结合实际情况给予低钾饮食和降钾药物治疗。《全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）CKD评估与管理临床实践指南》强调，出现高钾血症后，应首先采用降钾措施，而非减量或停止使用心肾保护药物，减量或停用是最后手段19结 语
我国T2DM相关CKD管理面临着患者数量庞大、疾病管理复杂以及治疗药物匮乏等多重挑战。非奈利酮作为全球首个获批用于T2DM相关CKD治疗的nsMRA，能够直击疾病本质，高效管理蛋白尿，带来心肾双重获益，为临床提供了全新的治疗选择。此次非奈利酮成功续约医保，不仅提升了其可及性，更为未来的治疗开辟了新的曙光，使更多患者能够从中受益。专家简介
徐静 教授
西安交通大学第二附属医院内分泌科主任
二级主任医师，教授，硕士生导师
中华医学会糖尿病分会全国委员，肥胖学组委员
中国医师协会内分泌代谢医师分会常务委员
中国女医师协会糖尿病专业委员会常务委员
陕西省医学会糖尿病学分会主任委员
陕西省保健学会肥胖专委会主任委员
陕西医师协会内分泌代谢医师分会副会长
陕西省保健学会糖尿病专业委员会副主任委员
西安医学会内分泌糖尿病分会副主任委员
中国营养保健食品协会体重管理专业委员会常委
西安交通大学学报《医学版》责任编委
《国际内分泌代谢》杂志编委；《重庆医学》杂志编委
从事内分泌代谢的医教研工作39年，发表学术论文60余篇，主持及参与国家级及省部级课题8项，出版著作8部专家简介
徐勇 教授
二级教授，博士研究生导师
西南医科大学附属医院党委书记
西南医科大学代谢疾病研究所所长
代谢性血管疾病四川省重点实验室主任
美国哈佛大学访问学者,国务院特殊津贴专家
四川省第九批和第十二批学术和技术带头人
四川省卫生首席专家，四川省天府名医（万人计划）
中华医学会糖尿病分会委员兼基础研究与转化医学学组组长
中华医学会骨质疏松分会委员
四川省医院协会党建与文化专委会主任委员
中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员
四川省医学会内分泌专委会副主任委员
发表论文280余篇；其中SCI论文90余篇
获得四川省政府科技进步一等奖和中华医学科技三等奖
专家简介
汪志红 教授
医学博士，重医附一院内分泌科主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师美国纽约西奈山医学院访问学者
中华医学会糖尿病学分会委员
中华医学会糖尿病学分会微血管变学组副组长
重庆市预防医学会糖尿病预防与控制专委会主任委员
中华糖尿病杂志、中国糖尿病杂志等期刊编委
重庆市中青年医学高端人才工作室领衔专家
承担国自然、国家科技重大专项子课题等国家及省市课题10+项；在Diabetes、Metabolism等期刊发表学术论文160余篇研究方向：糖尿病肾病、肥胖
参考文献
[1]Pan X, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Jun 15;13:892860.
[2]GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Lancet 2020 Feb 29;395(10225):709-733.
[3]Perkovic V, et al. N Engl J Med 2019;380:2295–2306.
[4]Neuen BL, et al. Am J Kidney Dis. 2021;78(3):350-360.e1.
[5]Scirica BM, et al. JAMA Cardiol. 2018; 3(2): 155-163.
[6]Oshima M, et al. J Am Soc Nephrol. 2020 Dec;31(12):2925-2936.
[7]上海市肾内科临床质量控制中心专家组. 中华肾脏病杂志, 2022, 38(05):453-464.
[8]ADA. Diabetes Care. 2025; 48(Suppl 1): S1-S352.
[9]Halimi JM, et al. BMC Nephrol. 2016 Sep 21;17(1):135.
[10]Marre M, et al. BMJ. 2004 Feb 28;328(7438)495.
[11]Bakris GL, et al. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2219-2229.
[12]Pitt B, et al. N Engl J Med. 2021 Dec 9;385(24):2252-2263.
[13]Agarwal R, et al. Eur Heart J. 2022 Feb 10;43(6):474-484.
[14]L. M. Ruilope, et al. Nephrology Dialysis Transplantation (2022) 0: 1–12.
[15]Filippatos G, et al. 2021 Jul 13;78(2)142-152.
[16]Filippatos G, et al. JACC Heart Fail. 2022 Nov;10(11):860-870.
[17]Rossing P, et al. Kidney Int Rep. 2021 Oct 14;7(1):36-45.
[18]Agarwal R, et al. J Am Soc Nephrol. 2022;33(1):225-237.
[19]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int. 2024;105(4S):S117‒S314.
仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用
本视频/资讯/文章的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。来源：医脉通内分泌科
