摘要：患者10余年前无明显诱因下出现双下肢浮肿，凹陷性，对称性，从踝部逐渐蔓延至大腿，伴腹胀、体重增加，伴泡沫尿，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛等不适，于当地医院就诊，查尿蛋白3+，血白蛋白16.5g/L，考虑肾病综合征，肾穿刺活检提示“微小病变型肾病”，予糖皮质激素（
导语
微小病变肾病（MCD）占成人原发性肾病综合征病理类型的10%-15%1。目前糖皮质激素（GC）是MCD的一线治疗药物，但GC相关的不良反应一直是医生和患者的一大担忧。近年来，利妥昔单抗（RTX）已被批准用于某些免疫介导的肾脏疾病，在MCD的治疗中，RTX被证实可有效缓解蛋白尿、减少复发并促进GC停药，可作为成人MCD的用药新选择。病例回顾
一位10余年MCD病史的中年女性
女性患者，43岁，于2024年04月20日入院。
【主诉】反复浮肿伴泡沫尿10余年，再发10天。
【现病史】
患者10余年前无明显诱因下出现双下肢浮肿，凹陷性，对称性，从踝部逐渐蔓延至大腿，伴腹胀、体重增加，伴泡沫尿，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛等不适，于当地医院就诊，查尿蛋白3+，血白蛋白16.5g/L，考虑肾病综合征，肾穿刺活检提示“微小病变型肾病”，予糖皮质激素（甲泼尼龙片10片 qd）治疗，病情缓解，后激素逐渐减量。激素减至1~2片/天左右曾复发数次，予激素加量后尿蛋白转阴，具体不详。4年前复测尿蛋白阴性后停药。10天前再次出现泡沫尿，伴踝关节水肿，来我院门诊查尿蛋白/肌酐比值（UPCR）2.625g/g，尿蛋白+++，拟“肾病综合征，微小病变肾病”收住入院。
【既往史】既往体健。否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史。无烟酒嗜好。
【体格检查】神清，自动体位，呼吸平顺。体温36.7℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压93/72mmHg。皮肤无黄染，结膜无充血或苍白，巩膜无黄染，颈软，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，肾区叩击痛（-），移动性浊音（－）。双下肢膝关节以下凹陷性浮肿。
【实验室及辅助检查】
2024-04-21：
尿液：尿白蛋白/肌酐比（UACR）6781.0 mg/g ↑，尿液比重 1.017，尿蛋白+++，镜下红细胞 0/ul，镜下白细胞 0/ul。
血常规：白细胞 6.99X10^9/L，红细胞 4.25X10^12/L，血红蛋白量 134g/L，血小板 277X10^9/L。
血生化：白蛋白20.9g/L，总蛋白46.2g/L，尿素5.3mmol/L，肌酐（酶法）63μmol/L，eGFR 104.2ml/min/1.73m2，尿酸383 μmol/L ↑，血钾 3.8mmol/L，钙 2.0mmol/L ↓, 葡萄糖 6.1mmol/L，总胆固醇 8.33mmol/L ↑，甘油三酯 3.97mmol/L ↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.82mmol/L ↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.52mmol/L ↑，乳酸脱氢酶 202U/L，β2微球蛋白 1512ug/L。血免疫球蛋白G 7.61g/L ↓，免疫球蛋白A 3.03g/L，免疫球蛋白M 2.18g/L，轻链KAP（比浊法）2.17g/L，轻链LAM（比浊法）1.52g/L，补体C31.87g/L ↑，补体C40.47g/L ↑，C反应蛋白＜1.0mg/L。乙肝三系：HBsAb阳性，余阴性。
血肿瘤系列：AFP +CEA +CA125 +CA153 +CA199 均正常。
2024-04-22：
24h尿蛋白定量9.69g/24h ↑。
心电图：正常范围。
胸腹部CT平扫未见明显异常。
胃镜：食道炎 慢性萎缩性胃炎（C-2）伴糜烂。
2024-04-23：
ANA+ENA系列阴性，ANCA系列+抗GBM抗体阴性，HBV DNA
血免疫固相电泳：未见单克隆免疫球蛋白。
血抗磷脂酶A2受体抗体＜5.00RU/mL。
2021-04-28：
甲功正常。
2021-05-01：
尿培养：阴性。
诊断意见
原发性肾病综合征（微小病变性肾病）、慢性萎缩性胃炎伴糜烂、食道炎
病例解析
中年MCD患者经GC治疗后复发，临床用药优选RTX
该中年女性患者肾病综合征反复发作，既往肾脏病理提示MCD。此次就诊为GC停药4年后再复发（24h尿蛋白9.69g↑，白蛋白20.9g/L，肌酐63μmol/L，总胆固醇8.33mmol/L ↑），且合并慢性萎缩性胃炎伴糜烂、食道炎。
针对这样的患者，临床该如何进一步调整用药呢？根据2021年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《肾小球疾病管理的临床实践指南》（以下简称KDIGO指南）推荐，MCD初始治疗策略为选择GC，若有GC禁忌症则可选用钙调磷酸酶抑制剂（CNI），也可使用利妥昔单抗（RTX）等方案2。因患者自诉无法耐受GC副作用（胃肠道反应、满月脸等）而拒绝GC治疗，考虑到患者为MCD且多次复发，结合文献报道、指南推荐及个人临床经验，对本例患者的治疗选择RTX方案。【治疗方案及调整】
利妥昔单抗（达伯华）1g *2剂（2024-04-23、2024-05-10），同时予以利伐沙班片抗凝、呋噻米注射液利尿、阿托伐他汀钙片降脂等对症治疗。
【疗效监测】
（1）UPCR在RTX治疗2个月后由11.25g/g显著下降至0.3g/g以下，实现完全缓解。
（2）血白蛋白水平在RTX治疗3个月后由20.9g/L逐渐升高至43.7g/L，达到正常水平。
（3）B细胞绝对值在第2剂RTX治疗后，5月11日检测已降至2/ul，10月10日复测仍为0/ul。
（4）末次随访（2024-12-18）：患者一般情况良好，尿蛋白-，尿红细胞7/ul，UPCR 0.048g/g，血白蛋白45.2g/L，血肌酐61μmol/L，CD19+B细胞绝对数0/ul。
专家点评
RTX治疗MCD安全有效，是临床用药优选
1。RTX是一种特异性结合并消耗B淋巴细胞的单克隆抗体，可能通过干扰自身反应性B细胞和T细胞，从而诱导MCD缓解一项回顾性研究纳入67例接受GC治疗的MCD复发患者，二线治疗分为RTX组（n=13）、吗替麦考酚酯（MMF，n=12）、钙调磷酸酶抑制剂（CNI，n=26）和环磷酰胺（CTX，n=16）。结果显示，RTX组更多患者（84.6%）在末次随访时无需药物治疗，而MMF组仅为16.7%，CNI组为23.1%，CTX组为37.5%，p＜0.001。由此可见，对于那些复发的MCD患者来说，RTX是一种更加有效的选择3本例MCD患者虽经激素治疗可缓解，但减量后曾多次复发，且激素导致患者出现明显副作用，因而患者拒绝再次使用。我们选择了两剂方案的RTX治疗后，患者快速达到了完全缓解。到末次随访时，仍处于完全缓解状态，且整个治疗过程中未出现明显不良反应。说明对反复发作的MCD患者，RTX安全有效，可以作为一种优选的方案。当然，个体有差异，RTX治疗MCD的有效性和安全性，仍有待于临床进一步观察研究。
病例分享专家
尤小寒 教授
温州医科大学附属第一医院肾内科副主任医师、医学博士
温州医科大学附属第一医院诊断学教研室教学秘书
浙江省医师协会肾脏内科医师分会第三届青年副主委
主持市科技局课题1项
发表SCI论文5篇
擅长腹膜透析和临床肾脏病的诊治
点评大咖
陈朝生 教授
温州医科大学附属第一医院肾内科主任
温州医科大学慢性肾脏病研究所执行所长
中国医师协会肾脏内科医师分会委员
中国医院协会血液净化中心分会委员
中国研究型医院学会肾脏病学分会委员
华东地区肾脏病协作委员会常务委员
浙江省医学会肾脏病学分会副主任委员
浙江省医师协会肾内科医师分会副会长
温州市医学会肾脏病学分会主任委员
发表学术论文100余篇（其中在British Journal of Pharmacology, Rheumatology, KI Reports等杂志发表SCI论文40余篇），主持浙江省自然、省科技厅及温州市科技局重大专项计划等多项课题的研究，参编参译六部专著
参考文献
[1].Guan N, et al. Rituximab as Initial Therapy in Adult Patients With Minimal Change Disease[J]. Kidney Int Rep. 2023;8(5):1102-1104
[2].Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276.
[3].Heybeli C, et al. Comparison of treatment options in adults with frequently relapsing or steroid-dependent minimal change disease[J]. Nephrol Dial Transplant. 2021;36(10):1821-1827.
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来源：医脉通肾内频道