笑气在临床中的发展及应用

摘要：氧化亚氮（N2O，笑气）是工业生产领域中重要的化学品，更是舒适化医疗中使用最安全简便的麻醉药物，是推动临床舒适化医疗发展的重要工具。然而，近年来我国笑气的滥用问题已经引起社会的广泛关注。我们认为对于笑气的态度不应该因噎废食，而应该通过严格的监管、正确的科普宣传

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笑气在临床中的发展及应用

汪伟1，李晓敏1，范文博1，徐礼鲜2

1口颌系统重建与再生全国重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，空军军医大学第三附属医院麻醉科；2空军军医大学第三附属医院科技成果转化中心，

【摘要】氧化亚氮（N2O，笑气）是工业生产领域中重要的化学品，更是舒适化医疗中使用最安全简便的麻醉药物，是推动临床舒适化医疗发展的重要工具。然而，近年来我国笑气的滥用问题已经引起社会的广泛关注。我们认为对于笑气的态度不应该因噎废食，而应该通过严格的监管、正确的科普宣传，引导大众科学的认识笑气、使用笑气，让“令人疯狂”的笑气造福人类，真正给患者带来舒适与微笑。

【关键词】笑气；氧化亚氮；舒适化医疗；药物滥用

0引言

氧化亚氮（N2O）最早由英国化学家普利斯特利（Joseph Priestley）在1772年人工合成，开始仅在娱乐场所使用。直到1799年，英国科学家戴维（Humphrey Davy）用氧化亚氮气体进行自我人体试验，可以使人丧失痛觉、感到欣快并不自觉发笑,并因此将其命名为“笑气”。在将近半个世纪后的1844年，美国牙医威尔斯（Horace Wells）将笑气首次应用于拔牙麻醉镇痛，随后威尔斯的助手莫顿（William Morton）受此启发，成功地又将乙醚用于手术麻醉，成为现代麻醉学的先驱[1]。因此，笑气不仅现在是临床上（尤其是口腔临床）使用最悠久的麻醉剂，也是开创现代麻醉学时代的标志性药物。然而，从发现之初，滥用就成为笑气难以撕去的标签。近年来我国笑气的滥用问题已经引起社会的广泛关注[2]。由于笑气来源广泛易获取，且价格低廉，长期吸入笑气会对人体造成严重的危害。然而，我们必须深刻认识到，笑气本身是一种应用广泛的化学品，并且是舒适化医疗最安全有效的麻醉剂。应该通过严格的监管、正确的科普宣传，引导大众对笑气的科学认识，让“令人疯狂”的笑气造福人类，真正给患者带来微笑。

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1笑气是食品及工业生产中重要的化学品

2015年国家卫健委发布《食品安全国家标准食品添加剂使用标准》(GB2760-2014)，批准将氧化亚氮作为食品添加剂[3]。这主要是其具有轻微甜味以及抑菌等物理特点,并且在食品加工过程中可起到搅拌、起泡、塑型、防腐等作用，可以用作蛋糕、咖啡制品的奶油推进剂和发泡剂。

笑气在高温下会发生热分解产生氧气和氮气,因此在生产制造液晶、发光二级管、集成电路和半导体等器材过程中,笑气能够用来对物材中的电子薄膜发挥氧化和提供氮源等作用。而且由于产生氧气，它广泛应用于航天推进器、赛车加速助燃剂。而高纯度的笑气具有较高的燃烧火焰温度、较慢的燃烧速度以及强还原性等优点，也常用于用于火焰原子吸收光谱用气，提高难挥发元素的检测灵敏度。

2笑气是目前公认的最安全有效且最易被患者接受的麻醉药物

早在1800年，戴维在《研究、化学和哲学——主要关于氧化亚氮》（Researches, Chemical and Philosophical, Chiefly Concerning Nitrous Oxide）一书中就已经预见到：“一氧化二氮在广泛的试验后显示出祛除身体痛觉的能力，这个优点或许可以用于外科手术”[4]。自1844年威尔斯开始将笑气用于拔牙以来，笑气在临床用于镇静镇痛已经走过了近200年的历程。

临床使用的笑气浓度均低于70%，对呼吸道无刺激，临床使用剂量对人体肺部、肝脏、肾脏等重要脏器功能无损害，在人体内不经过生物转化或降解，即可随着患者呼吸迅速排出体外，无蓄积作用[5]。临床使用笑气具有诱导期短、起效较快的特点，使用滴定法在数分钟之内就可以发挥稳定的镇静/镇痛作用。而且患者一般处于清醒镇静状态（即轻度到中度镇静），对言语和肢体接触都能有比较明确的反应，不会进入深度镇静状态，且对各种生命体征影响小，不易引起呼吸抑制、血压波动等相关并发症，副作用少。并且能够激活内源性阿片肽-阿片受体系统，发挥镇痛作用。停用笑气吸入纯氧10min，其很快从人体完全排出，无后续不良效应[6]。笑气的这些不可替代的优势，使其成为镇静/镇痛较为理想的麻醉药物。

目前常用于：

1.门诊有创或侵入性检查时的镇静/镇痛，特别是胃肠镜检查和无痛人流等操作中，和静脉镇静药物相比，具有操作简单、苏醒快、不良反应少等优点[7]；

2.儿童或牙科畏惧症患者口腔诊疗时的镇静/镇痛[8]，这主要是由于吸入笑气没有药物注射带来疼痛刺激，尤其适合儿童等对注射恐惧的患者。一项涵盖7000余例患儿使用笑气的临床研究证明，短时间使用几乎无不良反应，特别是小于15min，无任何不良反应[9]。对于急诊时婴儿的镇静、镇痛，笑气也是一个极佳的选择[10]。

3.分娩镇痛，在欧洲，笑气已经广泛地应用于分娩镇痛中，2002年的一项调查发现，在英国、芬兰、澳大利亚等国家，笑气广泛用于50%~70%的分娩镇痛。笑气在无痛分娩中可减轻产时剧烈疼痛，缩短产程，提高顺产率，且对母婴均安全，无不良反应[11]。

3笑气是助推非麻醉医师广泛开展舒适化医疗的有利工具

随着社会的不断发展进步，人民生活水平的不断提高，“舒适化医疗”将成为今后医疗发展的主要方向。所谓“舒适化医疗”，是指患者在医院里接受医生的诊断与治疗的全过程中感受到心理和生理上的愉悦、无痛苦和无恐惧。笔者在以往的文章中阐述过，麻醉医生是舒适化医疗的主导者。然而，麻醉学科发展水平与舒适化医疗需求之间的矛盾亟待解决麻醉学科发展困境中最突出的是人员短缺问题[12]。单纯依赖麻醉医生实施舒适化医疗，在理论和实际上都是难以实现的。因此，在临床医学中将舒适化治疗的理念和做法渗透到所有医学学科是大势所趋。早在2002年，美国麻醉医师协会（ASA）就出台了非麻醉医师实施镇静/镇痛的指南。该指南明确了非麻醉医师完全可以通过正规的培训获得相关的资质，安全有效的实施镇静镇痛。而在我国，中华口腔医学会镇静/镇痛专业委员会《非麻醉医师实施口腔诊疗适度镇静/镇痛专家共识（2023版）（T/CHSA 003-2023）于2023年6月1日正式在全国实施。本项专家共识明确了非麻醉医师实施口腔诊疗适度镇静/镇痛操作的技术规范，指导合理用药和相关技术操作，以提高口腔诊疗服务的舒适性、安全性和有效性。其中非麻醉医师实施的口腔镇静镇痛，最重要的手段就是笑气吸入。其实早在十年前，2010年，中华口腔医学会组织口腔镇静/镇痛临床技术规范、操作指南编写专家组已经制订并发布了《口腔治疗中笑气-氧气吸入镇静技术应用操作指南（试行）》[13]。2022年，中华口腔医学会镇静/镇痛专业委员会《口腔门诊笑气-氧气吸入镇静技术操作指南（2022版）》（T/CHSA 008-2022）正式颁布实施，内容涵盖了笑气-氧气吸入镇静技术的适应证、禁忌证、规范操作流程、职业防护、不良反应识别与处理以及开展培训等多方面，作为在口腔门诊环境下使用笑气-氧气吸入镇静技术辅助口腔治疗的参考依据[14]。这些指南的出台，也明确了非麻醉医师完全可以经过正规的培训实施镇静/镇痛。而在所有的镇静/镇痛措施中，笑气吸入被公认为最安全简便的手段。

然而在舒适化医疗实施过程中，非麻醉医师在使用镇静/镇痛药物时总是存在安全顾虑，特别是口服镇静和静脉镇静。由于笑气操作简单、苏醒快、不良反应轻微等优势，非麻醉医生更方便使用。以口腔医生为例，越开越多的口腔医院愿意并敢于在麻醉医师不在的场合使用笑气[15]。而在笑气使用的过程中，非麻醉医生也逐渐掌握了镇静/镇痛的基本流程，也会愿意尝试更加复杂的镇静技术和手段。近年来，随着临床诊疗过程中舒适化医疗的快速发展，口腔专科诊疗中的镇静 / 镇痛技术也得到了非常迅速的推进，笑气作为牙科舒适治疗的手段之一也开始被广大患者接受。

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4强化监管，让令人迷失的笑气成为给患者带来微笑的良药

虽然短时间正确使用笑气非常安全，但是长期的笑气滥用会给人体健康造成一定的危害。然而“食品添加剂”“危险化学品”“吸入麻醉药”等多重身份使得对笑气失去了有效的监管措施。但由于“其不属于剧毒品、易燃易爆品，在生产、流通和终端使用上，并没有强制的流向监管规定，使得笑气非法流向渠道变较为容易[16]。联合国毒品和犯罪问题办公室发布的2016年世界毒品调查报告就显示，笑气已经成为全球第七大流行滥用药物。但现实中，笑气的监管和处罚都遭遇困境。由于只是作为普通的化学品列入《危险化学品目录》(2015版)，由安监等部门监管生产、运输、储存等环节的安全，将笑气作为毒品打击并不现实，对于买卖笑气的行为，由于无法可依，各地一般只能使用行政手段或者地方性条例责令商家下架。这种一刀切的做法严重制约了笑气在医疗等领域的合理使用。当前《危险化学品安全管理条例》中并未禁止向个人销售笑气。目前的立法尚不能限制“有证企业”向个人销售笑气以及个人“娱乐使用”的行为，导致公安机关对滥用行为无禁止或处罚的权力。作为危险化学品，工商、卫生和安监部门仅有权对企业使用的范围、剂量做出规定，对个人购买和使用行为缺少监管的职责。

2019年，公安部、国家卫健委、国家药监局联合发布公告，宣布将芬太尼类物质列入《非药用类麻醉药品和精神药品管制品种增补目录》。由此，数十种芬太尼类物质整类列管为管制毒品。为此，建议也可将笑气列入麻醉药品和精神药品品种目录，从而严格管控其生产、销售和使用的各个环节。目前，笑气既没有列入《麻醉药品和精神药品品种目录》，更没有作为毒品管制。《麻醉药品和精神药品管理条例》第三条规定，上市销售但未列入目录的药品和其他物质发生滥用，已经造成或可能造成严重社会危害的，国务院药品监督管理部门会同公安部门、卫生部门应当及时将该药品和物质列入目录。这一规定为笑气列入麻醉药品和精神药品提供了法律依据。具体采用何种措施对笑气实施监管，从而让令人迷失的笑气成为缓解痛苦的良药，是我们必须思考的重要问题。

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5通过正确有力的科普，树立民众对笑气的正确认识

由于笑气滥用的问题日益受到关注，对身体、对家庭、对社会、对公共安全、对经济秩序、对社会发展造成严重危害，相关案事件的发生易引发公众情绪的不满，使得近年笑气的“污名化”越来越重。公众对笑气的认识也半信半疑，因此需要对笑气展开正确的科普宣传，避免走入极端。一方面，可以依照毒品预防的科学理论，引入笑气滥用的预防知识和技能，针对滥用和犯罪的危害加大宣传力度，特别是在青少年群体中开展笑气滥用危害的宣传科普。中央广播电视总台知名法律节目《今日说法》已多次就“笑气”进行了专题报道，先后播出了《“笑气”大案侦破纪实》（2020年10月12和13日）和《“笑气”还是“毒气”》（2021年1月6日），把“笑气”对年轻人的摧残、对社会的危害及其与毒品交织的现实进行了深度还原，引起了有关部门的高度关注和社会的广泛讨论。

更为重要的是，对于笑气的科普宣传一定要避免矫枉过正，进入“谈笑色变”的另一个极端。要树立民众对合理使用笑气的正确认识。目前网络上关于笑气的科普绝大多数都集中在杜绝滥用。我们同时要注意千万不可因噎废食，也要积极宣传医疗正规使用笑气的安全性和优势。新媒体对有关笑气的一些内容也要加强审核，避免简单粗暴地设置成将所有笑气的内容予以自动删除、断开链接和限制流量。要让大众了解到笑气和其他所有的麻醉药物一样，本身是一种缓解疼痛和焦虑的有效药物，正规合理的使用并不会带来危害。通过正确有力的科普树立民众对笑气的正确认识，让笑气真正的造福更多的患者。