摘要：往期回顾・年末思考总结（1）：盘道公立医院的旧袍子与新痛点・年末思考总结（2）：两步拆解“三明医改”背后逻辑医保支付改革重要工具DRG到DIP的横空出世的原因是“持续推进医疗服务标准化”，用病种的价格倒逼的临床诊疗行为标准化。当一讨论到临床路径和医疗服务标准化
原创观医变的周嫘
往期回顾・年末思考总结（1）：盘道公立医院的旧袍子与新痛点・年末思考总结（2）：两步拆解“三明医改”背后逻辑医保支付改革重要工具DRG到DIP的横空出世的原因是“持续推进医疗服务标准化”，用病种的价格倒逼的临床诊疗行为标准化。当一讨论到临床路径和医疗服务标准化时，这网上一边倒的失智舆论可谓是一层浪掀一层浪。
1先说医疗服务标准化和病种标准化什么进临床诊疗行为标准化，什么是医疗服务标准化呢？很多人会说“人要标准化生病吗？”唉！持这些观点的非医务人员来说，还好理解一些。目前，对于我们中国来说，面临医疗服务标准化的背后，其实是“医疗服务项目为最小颗粒度的数据标准化”，更上一层则是医嘱标准化，如何建立医生人人的“中文医嘱”和“诊疗项目”对应“收费项目”之间的关联性；医嘱信息如何建立标化的核心要素在于要建立标化医嘱与服务项目、药品、耗材、设备等相关收费信息的匹配关系，进而建立标化医嘱与收费信息、病案信息、医保结算信息的映射，以此为基础才有条件讨论“数据交互”“互相可比”，对于一个医院来说，更重要的是避免因信息对接不准确而产生错收、漏收等问题。进而才是医院如何推动临床路径的标准化，且路径可实现和可落地。很多专家出言必谈一病一价，谈临床路径，临床路径是什么，是基于一个可标准化的医嘱，有效对照且能判断和形成的主诊断之下，进行有效编码对照一致，在这个基础上，进行医嘱行为一一对照且能有效进行收费项目关联，对应清楚，且有效形成规范分类的子打包项目集和，并且抽取出操作或手术对应的医嘱信息，对照编码，且能对应相应的手术条目下的所有收费项目关联对应的统一。最终可简化为主诊断-（ICD-10）+主要手术或操作（ICD-9）编码识别一致为前提条件下的收费项目规范集合。
2再说信息化或软件系统能解决吗？以上提到的问题，是信息化可以实现范畴吗？是信息化厂商要解决的问题吗？不是！这些是长期累积下来遇到具体细节问题无人关注，无人决策，无数种权宜之计，无数次充分照顾个人特色，或地方特色等等错综复杂的具体呈现。在长期以来的抓大放小的管理模式中，没有一家医院在上信息化的过程中会精确到如何基于医生医嘱习惯，明确各项目之间的打包规则如何定义，建立定义规则；把医嘱行为的多科之间的异同进行全院之内的规范与统一，并且形成强制的管理权限把控。而经常出现的情况则是，由各科室提出项目打包需求，当遇到新设备新项目或新的诊疗需求时，于是产生建立新的项目打包需求，但却往往没有人管与旧的项目打包是不是有交叉，有重叠，有没有必要删除掉？！当精细化的管理视角落到医嘱习惯之下的收费项目时，项目的打包逻辑混乱就成为医疗服务标准化路上的遇具体的绊脚石。而这背后，也恰恰是目前信息化再加大投入都无法实现医院各系统之间的纠葛。于是，当全国一致化的医保结算清单向我们走来时，医保结算清单背后是电子病历，电子病历下一层是HIS系统中的收费数据，如何穿透，如何对齐，这才是真正伤大脑筋的事情。而这些不搞清楚的话，上哪来的运营数据标准且清晰。更有趣的事情是：没有清晰逻辑的HIS里的收费数据，没有可对齐的电子病历信息数据，医院新采购来的“运营软件A”中跑出来的运营数据怎么都和财务结算数据对不上，和医保结算数据也对不上，于是，院长听了另一家运营厂商的宣传，去看了新厂家更厉害更高级别的国家级著名医院为案例的“运营软件B”，好玩的事出现了，软件B的数据存在问题和软件A存在的问题一样，更难办是“运营软件A”出的数据和“运营软件B”出的数据更不一样，A说医院盈利3000万，B说亏损1500万…… 这种事情这两年层出不穷！！问题点在哪？！是厂商的问题吗？欠下的账，是要还的！！您放心，再买一套更高级的软件C，仍然会出一个更新的数据，让您陷入比较的循环！！很多人都诟病葆德医管公司信息化能力差，缺乏高大上的信息化产品交付，我们仍大面积坚持用传统的EXCEL跑数据，对齐数据列，用眼看数据，用人工识别数据；但我们坚持用最原始的方法，在2024年开创“病种权重生态图谱”分析框架，还开了线上训练营，进而我还将在2025年继续用EXCEL建立病种路径的数据对齐分析，能听懂我的，我想自然愿意加入到我们的训练营中来！！直白说，我的动机就是用最简单方法，帮助你理清数据背后的颗粒度，清理清楚，帮你形成相对清晰的分析需求，准确的数据颗粒度和相对清晰的分析需求，这样医院在采购“运营管理软件”时是不是更节约成本，达到效果呢？？在这里说说葆德医管的历史吧，葆德的全名是“中瑞葆德管理顾问有限公司”，而“中瑞葆德”中的“中瑞”源自“中国和瑞士”之缩写，葆德源于BOARD，BOARD是瑞士一家老牌商用智能Business Intelligence 科技技术公司，在欧洲及全球有广泛的市场，我们前期投入了大量的人力成本和资金成本在中国尝试把BOARD的Business Intelligence技术引入医疗市场，在尝试了几年后，前面我所讲到的数据问题是我们遇到的最大困境，而BI所能带来的数据挖掘，数据分析，数据价值的探索在缺失有质量的数据前提下，完全实现不了实质价值。什么院长驾驶舱，仪表盘，动态数据分析图……我们可以用演示数据或样板数据实现，这没问题，但一到真实场景下，分分钟扑街！！而正是这样的背景，我们没有勇气把演示数据效果图，或样板医院效果图进行商业化。2013年，我记得我在美国出差，见了一堆美国的信息化公司和信息化专家，在艰难选择后，关掉了BI项目组和EMR电子病历项目组，把这些都当成我们的沉没成本，转身我们选择了今天为大家所知的最笨的以专家人才和专业经验为基础，人工处理数据为支撑的管理咨询作业模式——才有了今天大家所看到的缺乏信息化能力的笨笨的但坚持笨拙的葆德医管，守拙，抱朴，则是历经15年成长后的葆德文化及选择。
3接下来说DRG对医院运营的影响DRG/DIP对中国医疗服务的影响不用多言，大家都感受到了，骂的也罢，认同的也好，双D就那么横空出世，成为医疗服务的新规则。病种价格支付的背后是医疗服务项目的标准化，而医疗服务标准化的背后是“医生医嘱行为的标准化”在这个逻辑背后，医院营收的逻辑发生变化，考验医院收含金量的不再是以收比值关系为代表的“药占比、耗材比、医疗服务收占比”，而是基于病种标准化之下，医生医嘱行为标准化能力，医院真实为患者提供“符合标准、且有项目，并有价值的服务”的能力。在这个逻辑条件要素之下，关键表达的核心含义是：医院看病或患者就医，对医疗服务的定价要素：是病种A“阑尾炎”：6500元；或病种A1“有合并症，或化脓性阑尾炎”8500元。从运营角度来说，影响医院运营思路的是，医院能看多少个病种，病种的广泛度怎么样，医院最多患者的病种是什么，这些病种有没有是亏损还是盈利。具体到一个病种时，这个病种的费用结构是不是合理就是考验病种路径数据的支撑条件够不够了，在一个病种之下，药品结构、耗材结构、检查费结构、检验费结构，治疗费结构分别是什么，除了结构以外，更重要的是这些背后的可支撑的收费项目是什么？比如说，大家喜闻乐见的“医疗服务性收入”被特别不靠谱的定义为“除去药品、检查、检验以外的收入”，那到底是什么呢？你会发现在医疗服务性收的收费类别中最大的“天坑型”的费用类别就是“治疗费”了，有没有能力对治疗费中的项目进行进一步的细分和归类的能力是考验医院管理中最细节的能力。其中包括：1）项目是不是真实存在的，和医嘱有没有对应有关系，哪些项目是来自医嘱，哪些项目是来自护士计费，有没有存在套串现象；2）你有没有能力从收费目录中，和医生、中医师、康复师一起翻腾出对症状确有价值的相关收费项目，这叫项目开发能力（这活，是不是医院运营最底层的活呢，你们医院在思考运营问题，或先拔运营部部长角色时，能看懂这里的层次吗？）于是，医院新手管理者必须要戒掉的毛病就是从“收入结构”看含金量，尤其是科级收入结构毫无意义。不看收结构那看什么？看“病种”！看病种视角下的服务人次规模。通过全院的出院人次规模到底是多少，和本辖区人口数比较，看你有没有能力为你辖区内的百姓提供足量医疗服务的能力。同时，新支付制度改革还以强有力的政策支技，以鼓励你吸引更多外辖区患者为你的医术和服务力而来；核心是你的“病种能力”！大声说：不要看全院的收入占比类数据的结构，不要看科的收入占比类数据的结构，要看病种的，运营的核心：最重要的是人次规模的增长，接下来除了病种开发以外，是项目的开发能力！！还有一个超脱的方法是，辖区外患者！本地以外的小异地。拿出本地的行政地图，看懂行政区划地图中不同范围区域中居民的不同价值！！
4补充说：DRG/DIP对医疗服务行业的影响今年我录了条短视频专门讲DRG支付改革，会影响高端医疗吗？DRG/DIP支付工具只是影响公立医疗服务吗？有商业医疗保险或是去高端外资医院看病就可以不受DRG限制吗？在我的短视频中，我问了个问题：高端医疗机构就医人群，你认为是自费人群多，还是用商业保险来支付人群多？那么商业保险机构向医院付费，你认为是按项目向医疗机构付费还是按病种标准来付费呢？用过高端医疗险，且在外资医院看过病的朋友都体验过直付通道的便捷性。高端医疗险以其高度的便捷性，高保障性获得消费者的认可且买单，在高端医疗险机构看重的是患者就医体验，而便捷性则是首位。消费者持保险公司认可的相关个人识别信息则可以在商医疗险所覆盖的医疗机构就诊。
先说结论：DRG/DIP只是个结算工具，当国家医保把DRG/DIP实现了全国推进后，那么，工具的开发成本，推广成本都几乎为零了，商业机构没有不拿来用的道理。再来拆解一下，1、工具简单说是“把医疗服务按病种，按一个规范化的诊疗流程，从而形成一个相对稳定的价格区间，再把复杂情况规范梳理成：有没有合并症等，设置相关调结系数；形成对某个病的支付结算价格。”因此，既然是个工具，作为更精于算计的商业医疗服务机构，为什么不可以拿来用呢？
2、如果拿来用，那么商业保险机构将会怎么用？以国家版的DRG分组标准及定价标准和参照，作为商业保险机构对病种定价向机构支付的工具，具体说来，我想大概率的用法是：基于国家标准的DRG2.0版的分组，参照一线城市的费用定价，建立一个高位值、中位值，及平均值，按平均值作为价格基准，高位值作为参照系数，确定一个价格区间以后，设置一个倍率区间，形成商业保险是国家医保就某一个病种的倍数差的价格优势。比如说，公立医院某个微创术是8000块，商业险机构根据险费不同，给出支付价可以是5倍，8倍，也就是4万或6.4万，甚至更高。也就是说DRG的应用，将对保险公司的核保结算部门形成深刻的影响是：更加简化的工作流程，更高的结算效率。那你说，DRG对高端医疗会有影响么？说个题外话，高端医疗机构面对的商业险公司的核算，那个严苛程度，可不是一般……说个我个人的经历，我是高端险用户，2019年我在某高端医疗机构做了一个小手术，这个账单到现在保险公司还没向该医疗机构支付，原因是：在我的手术中，有一个使用的耗材或药品，不符合保险公司的要求，于是整单拒付了。于是，我到现在每个月还能收到医疗机构给我发的对账单，我于是问了情况后，再给保险公司打了越洋电话，保险公司直接告诉我：不关你的事，这也不会影响你的权益，这是我们和医院的正常结算流程。DRG/DIP的全面推开，准确的说，是打开了医疗服务产品和标准化一扇门，而这扇门不是今天才有，只是打开这扇门的难度太大了，当打开了，就是另一个时代了！
在这个瞬息万变的竞争变革中，唯有适应，不断学习，不断进化，每天只要进化一点点，才有可能把握医疗发展的时代逻辑，一面扎根向更深的理解，一面抓住更多的机会，勇毅变革。
周嫘
来源：许晓锐x
