摘要：以字为媒，以言为镜，【年度盘点】栏目又和大家见面啦！本期由浙江大学医学院附属第一医院普胸外科胡坚教授团队分享《2024年肺癌外科视角：创新与挑战》，让我们一起来跟随作者去看看2024年度肺癌外科治疗领域的大事件吧!
作者
孔朋旭 陈啸晗 吕望 汪路明 胡坚
浙江大学医学院附属第一医院
胡坚
▶浙江大学医学院附属第一医院普胸外科主任
▶中国医师协会胸外科医师分会副会长
▶中华医学会胸心血管外科学分会肺癌学组副组长
▶American Association for Thoracic Surgery（美国AATS）委员
▶“十三五”、“十四五”国家重点研发计划项目首席及课题负责人
▶中国医疗保健国际交流促进会理事/胸外科分会副主任委员
▶国家癌症中心国家肿瘤质控中心肺癌/食管癌质控专家委员会委员
▶中国抗癌协会肺部肿瘤整合康复专业委员会副主任委员
▶中国抗癌协会非小细胞肺癌专业委员会常务委员
▶国家卫生应急处置指导专家
▶国家药监局医疗器械技术评审中心评审专家
▶浙江省医师协会胸外科医师分会会长
2024年，流行病学调查肺癌“双高”（高发病率、高死亡率）对我国乃至全球公共卫生体系构成严峻挑战。肺癌的诊疗模式经历了巨大的变革，逐渐形成了局部治疗（手术、介入、放疗等）与全身治疗（化疗、靶向、免疫等）相融合的综合诊治模式。
自2003年首个EGFR靶向药物临床应用以来，在精准分子诊断的基础上，创新转化药物的临床应用不断取得重要突破，以OS总生存期为目标的治疗理念，显著延长了患者的生存期，活得长、活得好，实现肺癌患者全生命周期的慢病化管理。
免疫治疗的飞速发展，从病因学视角带来了诊疗效果的明显提升；免疫治疗的创新格局，将为肺癌患者带来更高的治疗期待——治愈——尤其是可手术患者的围术期综合治疗。
2024年，全球肺癌诊疗领域涌现出诸多创新成果转化。基于外科视角，聚焦本年度重要临床研究及OS数据更新，以手术适应症为核心，系统回顾可手术肺癌患者外科优化诊疗模式，共同探索创新格局下的肺癌外科根治新理念、新策略、新实践。
1 惰性肺癌合理诊疗新进展
含磨玻璃结节（肺癌）规范化诊疗新思考
随着低剂量计算机断层扫描技术的广泛应用和公众健康意识的提高，越来越多的肺磨玻璃结节被发现。由于其生物学特性，磨玻璃结节肺癌的进展速度较慢，但其中部分仍存在缓慢进展的风险，需要适时干预治疗。因此惰性肺癌应以“不过度诊疗”与“不错过治疗机会”为原则，实现临床手术适应症为核心的规范化诊疗。2024年，中国胸外科领域近百家临床中心及临床一线专家共同制定的《直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》（以下简称“共识”）正式发布[1]。直径≤2cm与
我们应遵循共识与指南采取合理的随访时间窗，并且结合患者的个体情况酌情分析，同时呼吁广大医务工作者，尤其是肺癌专科相关同行，加强早期肺癌的科普教育，在积极推广合理筛查的同时，建立正确的“惰性肿瘤”认识观，避免“谈癌色变”。
2 手术方式研究新进展
在实现手术患者身体状态评估的基础上，外科手术适应症的评估应实现三个维度：是否应该手术；手术的最佳时机；手术局部切除范围（术式选择）。
在评估早期非小细胞肺癌（NSCLC）的最佳手术方式时，肿瘤的影像学特征和侵袭性预测至关重要。对于影像学上表现为实性病灶的NSCLC患者，肺段切除术与肺叶切除术的疗效差异成为关注焦点。2024年《Lancet Respiratory Medicine》刊发的一项事后分析，基于JCOG0802/WJOG4607L研究，探讨了这两种手术方式的生存结局及复发模式[2]。研究显示，影像学实性病灶的患者中，肺段切除术的5年总体生存率（OS）高于肺叶切除术。然而，两组患者的局部复发率差异明显：肺段切除术的局部复发率约为肺叶切除术的两倍。这提示尽管肺段切除术在降低非肿瘤相关死亡风险方面具有优势，但在局部肿瘤控制方面仍存在不足，突显局部R0切除及手术质量控制的重要性。
此外，患者的年龄和性别对手术效果具有显著影响。70岁及以上的患者接受肺段切除术的OS显著优于肺叶切除术，而对于70岁以下患者，两种术式的OS差异不显著，但肺叶切除术的无复发生存率（RFS）更高。性别分析表明，男性患者在肺段切除术后的生存获益较为明显，而女性患者的生存结局在两种术式间差异较小。
研究还发现，肺叶切除术患者中因非肿瘤相关疾病死亡的比例高于肺段切除术，这可能是前者总体生存率较低的主要原因。尽管如此，肺叶切除术在降低局部复发风险方面展现了更大的优势，特别是在年轻及女性患者中。因此对于实性病灶的NSCLC患者，手术方式的选择应综合考虑肿瘤特征、患者年龄及性别等因素，尤其是肿瘤的生物学活性等相关因素。肺段切除术虽然在提高总体生存率方面表现出色，但其局部复发率较高的特点需要通过术式改进或辅助治疗加以优化。这些结果为早期NSCLC的个体化手术决策提供了重要参考。
3
肺癌规范化手术模式——4S标准化围术期体系的实践与探索
肺癌外科治疗近年来经历了从传统经验导向逐步实现标准化、系统化模式的深刻转变。2024年，浙江大学医学院附属第一医院胸外科成功建立了以术前筛查、标准化手术方式及术后数字快速康复为核心的4S标准化围术期体系。这一创新性模式不仅提升了治疗效果，还为患者带来了全方位的获益，体现了现代医学对规范化和个体化诊疗融合的追求。
自然腔道内镜手术（NOTES）近年来在肺癌早期诊断中展现出重要价值。这种技术通过优化软性与硬性内窥镜的应用，显著提升了微创诊断的精准性，并在推动国产内窥镜评价体系和技术标准化方面起到了积极作用。例如，4K高清与荧光技术的引入，为胸外科早期病灶的定位和诊治提供了可靠保障。这些创新突破不仅填补了技术空白，还推动了内镜技术在临床应用中的普及，使早期筛查更为精确，患者获益更加显著。
如何在早期精准诊断基础上实现自然腔道无痕手术技术的进一步发展，将是我们面临的挑战。胸腔镜（VATS）和机器人辅助系统（RATS）手术已成为肺癌微创治疗的重要手段。腔镜技术的不断迭代，推动了从传统开胸到单孔胸腔镜的临床普及应用，通过减少手术切口和术式相关损伤，可显著降低术中风险和术后并发症。机器人手术系统与支气管镜手术机器系统的联合应用已成为2024年微创技术进展中的亮点，“内外夹攻，里应外合”将进一步提升了机器人手术的精确性，为肺部多发病灶及复杂病例的外科干预提供了更多更精准的治疗手段。
快速康复外科（ERAS）在肺癌围术期管理中的实践，为患者提供了全面而科学的干预策略。ERAS的核心是通过优化术前、术中及术后的管理环节，减少手术对生理和心理的负面影响。特别是在微创技术的支持下，“三无模式”——无气管插管、无胸腔闭式引流管、无导尿管的临床实践，使部分高选择患者实现了日间手术（含周末手术）。这一模式显著缩短了住院时间、减少术后并发症，并提升患者的围术期康复体验。通过气道管理、营养支持和心理干预等多维度、一体化的多学科合作的深入推进，ERAS已成为提升围术期管理水平的标志性范例。
数字诊疗快速康复将进一步优化提升肺癌围术期管理。4S标准化围术期体系的推广，从理念到技术，已成为推动肺癌外科治疗现代化的重要内容。其核心理念是通过技术手段和科学管理，将手术的安全性、有效性与患者的舒适度结合，提升手术疗效，实现医疗资源的优化配置。4S模式以精准诊疗为基础，以患者康复为目标，为国内外医疗机构提供了可参考的先进范例。
数字诊疗与人工智能技术的进一步推动，将实现4S标准化围术期体系的升级和优化，有望形成胸外科日间手术及周末手术的常态化流程。围术期居家康复的创新数字化康复模式，将是今后探索的重要内容之一。
4 肺癌外科全生命周期慢病化管理
随着肺癌的治疗模式不断改进与丰富，肺癌外科治疗逐步进入“早期治愈”和“中晚期慢病化”为目标的综合治疗策略。对于肺癌外科而言，不能只关注围术期，更应着眼于患者的长期生存获益。除了传统的手术治疗，外科医生更需要关注肺癌的全生命周期管理。
5 可手术肺癌综合治疗新进展
1、辅助治疗
在可手术的早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，围术期治疗已成为综合治疗的关键环节。2024年欧洲肿瘤内科年会（ESMO）上，备受关注的ALINA研究进一步揭示了辅助靶向治疗在改善患者预后的重要作用。研究表明，对于ALK阳性IB（≥4cm）至IIIA期患者，阿来替尼辅助治疗显著降低疾病复发或死亡风险，其无病生存期（DFS）远优于传统含铂化疗。这一国际多中心III期研究再次强调了术后靶向治疗对延长早期肺癌患者生存期的潜力[3]。研究数据显示，无论淋巴结分期如何，阿来替尼在多种疾病特征的患者中均展现了良好的治疗效果，同时显著降低了中枢神经系统（CNS）复发的风险。更为关键的是，阿来替尼在显著延长DFS的同时，安全性良好，不良事件发生率和停药率均低于化疗组，进一步凸显了其临床价值。
这一研究不仅证实了靶向辅助治疗在延长生存期方面的优势，也为ALK阳性早期肺癌患者提供了更具前景的治疗策略，推动了围术期综合治疗模式的进一步优化。ALINA研究成果的发布，为可手术肺癌治疗带来了新的希望，有望助力实现外科可手术患者的“治愈”目标。
2、新辅助治疗
NSCLC的围术期治疗取得了突破性的进展。部分NSCLC在靶向治疗、免疫治疗的作用下，不仅仅实现了pCR，更明确了远期EFS的获益，实现OS的转化。围术期治疗已成为综合治疗的核心环节之一。通过提高手术完全切除率（R0切除）、减小手术范围以及控制潜在微转移，新辅助治疗将为患者提供更加显著的生存获益。
2024年，围术期免疫治疗的“夹心饼干”全程模式备受关注。尽管尚缺乏与传统新辅助治疗直接对比的研究数据，但已有研究显示，这种模式在不同患者群体中展现出较明显的优势。在新辅助靶向治疗领域，奥希替尼针对EGFR突变的早期NSCLC患者显示了良好的安全性和一定疗效，但主要病理缓解率（MPR）尚未达到预期[4]。免疫治疗方面，多项国际研究如CheckMate 77T、KEYNOTE-671以及中国的NEOTORCH和RATIONALE-315研究均表明，新辅助和辅助免疫联合化疗能够显著提高病理完全缓解率（pCR）和事件无进展生存期（EFS），并改善长期生存预后[5-8]。特瑞普利单抗和替雷利珠单抗作为国产免疫治疗药物，在国内研究中也展现出显著疗效，为术前及术后的免疫治疗提供了重要的数据支持[9,10]。在早期可手术肺癌的治疗中，外科手术依然是治疗的核心。特别是在pCR作为新辅助治疗效果的重要指标的背景下，外科手术的质量控制愈发至关重要。手术适应症评估应思考：手术的最佳时机（新辅助后），局部降期与微小残留病灶（MRD）的控制，手术局部切除范围优化（保功能、保器官）。尽管新辅助治疗已经显著提高了pCR率，这一指标是否能够转化为更长的EFS和OS获益，仍然是当前临床治疗研究中的关键问题。现有研究显示，pCR的获得通常与更好的长期预后相关，但是获得pCR的患者是否都能实现长期的OS转化，仍然存在不确定性。我们应严格遵守外科R0切除原则，但是否可以减少pCR患者的切除范围，切除范围与局部复发概率如何权衡？手术方式是否应该根据新辅助治疗后的分期进行选择，将是未来研究的重点。
6 晚期肺癌外科治疗新探索
以OS为治疗标准的不可手术肺癌转化治疗后的外科治疗
外科手术的最终目标是为了实现R0切除，局部根治。在全身治疗靶向、免疫联合化疗取得疗效重大突破的背景下，外科治疗的适应症，也随着创新格局的改变而改变。全身诱导治疗对不可切除IIIA及IIIB期部分患者有望实现局部手术切除的转化。如何界定不可切除与可切除的界限，将再次面临挑战。因此，不可切除转化为可切除患者是否能在局部根治性R0切除的基础上实现OS的转化，在相关学科如乳腺癌、结直肠癌等均已有临床研究及临床数据支持[11]。Pacific研究带来了III期不可切除患者在同步放化疗联合免疫维持治疗下5年OS的明显提升[12]。而转化治疗后的手术R0切除联合维持治疗是否能带来更好的OS预期，是否能在Pacific研究的基础上带来更长的生存获益，将是我们面临的挑战，因此有必要进行进一步的临床研究。尤其是目前与多学科同道开展III期的新辅助研究当中，已包含了IIIA与IIIB不可手术的病例，尽管病例数偏少，但其亚组分析已提示转化治疗带来的相关优势，如吴一龙团队报道了不可手术肺癌患者接受新辅助联合化疗后，手术转换在25%的患者中是可行的，并且与非手术患者相比有更好的生存结果[13]。未来不可手术肺癌转化模式是否会改变应进一步探索。以生存获益为目标的晚期寡转移肺癌的外科巩固治疗
IV期肿瘤以往无法实现外科手术治疗，但对IV期寡转移病例仍有外科治疗后获益的相关总结。在靶向精准治疗与免疫治疗取得重大突破的新格局下，IV期寡转移病人已实现了生存获益明显提升。与瘤共存的原则，活得长、活得好是目前晚期IV期病人的治疗标准。但如何活得更长、活得更好，进一步探索肿瘤耐药及静止期状态下的生物学机制，进一步提升生存获益，将是我们面临的挑战。随着MRD检测技术的发展，如何实现ctDNA、cfDNA甲基化等肿瘤微转移状态的评估与精准判读，以及对药物假期等创新策略的研究探索，将是我们面临的重要课题。
肺癌外科手术局部巩固治疗，是以生存获益为总目标的晚期寡转移肺癌治疗策略的重要挑战。美国安德森肿瘤中心2016年、2019年对晚期转移肺癌寡转移患者的临床研究，证明了全身综合治疗基础上的局部巩固治疗（手术/放疗）获得了DFS、OS的明确获益，强调了IV期寡转移病人全身治疗窗口期精准评估局部治疗的重要性[14,15]。结合ctDNA相关动态监测，通过手术适应症的精准评估，将为IV期寡转移病人带来更优化的局部手术巩固治疗[16]。IV期寡转移肺癌全身治疗窗口期的外科手术巩固治疗，是否能实现局部及全身综合治疗的更大生存获益？手术标本是否能为后续治疗带来更深入的机制研究及药物转化？能否为全身治疗带来更合适的诊疗策略，如升阶治疗、降阶治疗的选择、药物假期的合理时长？目前多项相关系列临床研究正在进行中，如浙江大学医学院附属第一医院正在探索寡转移患者PD-1单抗联合化疗一线治疗后行局部巩固治疗（非小细胞肺癌寡转移患者斯鲁利单抗联合化疗一线治疗后行局部巩固治疗的疗效和安全性的前瞻性、多中心、单臂的探索性），有望为肺癌寡转移患者实现更长的生存获益。总结
新时代、新格局、新策略，基础研究转化与临床研究推动，循证证据与回顾性大数据融合，多学科同道共同努力，将为可手术肺癌患者带来全新治疗模式的升级，助力实现治愈目标及全生命周期慢病化管理。
参考文献：
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来源：医悦汇
