糖尿病乳酸酸中毒

摘要：糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。在临床的治疗中，医生根据血糖升高情况，可为患者提供降糖药物、胰岛素治疗。但部分糖尿病患者未能遵医嘱，行药物规范化治疗，导致血糖控制较差，心脑血管、脏器等均可能受到损伤。

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。在临床的治疗中，医生根据血糖升高情况，可为患者提供降糖药物、胰岛素治疗。但部分糖尿病患者未能遵医嘱，行药物规范化治疗，导致血糖控制较差，心脑血管、脏器等均可能受到损伤。

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患者对自身病情重视程度欠佳，使得血糖反复波动，葡萄糖氧化受阻，含量增加，使机体乳酸分泌量增加，机体代谢难度增加，出现乳酸代谢失衡，乳酸被过度堆积后，发展为乳酸酸中毒。

在临床上，糖尿病乳酸酸中毒具有较低的发病率，但治疗困难，常规降糖药物治疗可在乳酸向葡萄糖转化过程中发挥阻碍作用，抑制乳酸升高，但很难使乳酸恢复至正常水平。且该病症的临床症状及体征较为隐匿，临床诊断时容易漏诊或误诊，因而易导致患者发展为多器官功能障碍综合征，甚至产生休克。若乳酸水平在 13mmol/L 以上，会导致98%左右的糖尿病乳酸酸中毒患者死亡。已有调查数据显示，由于糖尿病乳酸酸中毒造成的病死率约为 50% 以上，严重影响糖尿病患者的生存质量。

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血糖可正常或升高；血清乳酸≥5 mmol/L（严重时可达20-40 mmol/L）；动脉血气分析 pH

乳酸性酸中毒根据组织是否缺氧分为两类。

组织缺氧型（A型）：体内组织缺氧、氧利用障碍或组织灌注不足所致，如脓毒症、严重贫血、心力衰竭、呼吸衰竭、各种原因导致的休克等；

无组织缺氧型（B型）：体内无缺氧因素，由细胞代谢异常等原因导致乳酸产生过多，包括肝肾功能不全、恶性肿瘤、某些药物的使用、乙醇中毒、过度运动等。

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1.组织低灌注：如心力衰竭、休克等。

2.组织缺氧：如严重贫血、呼吸衰竭等。

3.某些与葡葡糖代谢相关的酶的先天性缺陷：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，丙酮酸羧化酶、丙酮酸脱氢酶的缺乏。

4.其他增加丙酮酸合成或减少其利用的药物或物质：如水杨酸、乙酰氨基酚、儿茶酚胺、甲醇、乙烯乙二醇等。

5.肝肾功能不全：导致乳酸产生过多或排泄减少。

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糖尿病乳酸酸中毒发病较急，其临床表现与糖尿病酮症酸中毒相似，无明显的特异性症状，易被原发病或各种诱因中相关疾病的症状所掩盖，应注意避免误诊或漏诊。

一般轻症者仅有乏力，食欲降低、头昏、呼吸稍深快等表现。

中至重症者有恶心、呕吐、头痛、头昏，全身酸软、口唇发绀，无酮味（烂苹果味）的深大呼吸、血压下降、脉弱、心率快，可有脱水表现，意识障碍，四肢反射减弱，肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷或出现休克。

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01 补液：如果患者伴有血压偏低，脱水和休克，应积极使用生理盐水补液扩容，纠正休克，以维持足够的组织灌注和心排出量。同时给予利尿，以帮助乳酸的排泄。由于此类患者多伴有心肺功能不全，补液过快可能导致心力衰竭加重，有条件时可以使用中心静脉压监测以指导补液速度，必要时可以使用血管活性药物纠正休克。

02 血糖控制：患者通常血糖升高不明显。但应停用所有口服降糖药物，特别是双胍类药物，使用胰岛素治疗。因患者通常伴有组织灌注不足，故不使用皮下胰岛素注射或胰岛素泵治疗。建议使用静脉胰岛素输注，以控制血糖，注意补充能量供应，有利于机体对乳酸的利用。

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03 纠正酸中毒：轻度的酸中毒并不需要使用碱性药物，但中度的酸中毒应及时补碱治疗纠正，可用5%碳酸氢钠缓慢静脉滴注。同时监测血钠、血钾，及时纠正血电解质紊乱。

04 吸氧：包括鼻导管吸氧，面罩吸氧，无创呼吸机辅助通气，机械通气等，糖尿病患者动脉血氧分压大多偏低，吸氧有利于提高组织供氧量，促进乳酸的氧化，从而纠正乳酸酸中毒。

05 血液净化：如血液透析、血浆置换等。严重的乳酸性酸中毒患者病情危重，常合并低血压、呼吸衰竭和多器官功能障碍。血液净化治疗可以通过滤过和吸附，清除水和乳酸。因为乳酸是小分子物质，容易通过血液滤过器，短时间内清除乳酸性酸中毒往往效果欠佳，持续性高容量血液滤过的治疗效果更佳，同时还可通过血液净化调整患者全身组织灌注水平。