摘要：曾安德是肖相如老师的一期弟子，也是一名热爱中医经典、刻苦学习的中医师承医师。曾大夫记录了在三年跟师学习过程中“疑惑得解、疗效提升”的心路历程，真情实感、干货满满，值得学习。

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导读：曾安德是肖相如老师的一期弟子，也是一名热爱中医经典、刻苦学习的中医师承医师。曾大夫记录了在三年跟师学习过程中“疑惑得解、疗效提升”的心路历程，真情实感、干货满满，值得学习。

（上）三年学医路，解决了我对《伤寒论》的四大疑惑——表证、解肌

肖相如师门六期弟子班班主任王杰

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03

半表半里是什么？

拜师之前，我所学习的少阳病，都是言半表半里，读《伤寒论》第147条时，也没有仔细推敲，很多老师和教课书上说少阳就是邪犯半表半里。过去老师给我灌输的是太阳为表证，阳明为里证，少阳为半表半里证，少阳为枢。

跟随师父学习之后，我才清楚地认识到少阳病的本质是：邪犯少阳段阶，人体正气已经虚弱，邪气已处于衰减之势，正邪相持，正邪分争。正气不能一鼓作气的驱邪于外，邪气也不能直趋于里，正邪分争相持，邪胜则寒，正胜则热，所以少阳病的主要特征是“往来寒热”。

正如《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之……”

少阳病是手足少阳二经、胆和三焦二腑受邪致病。主方是小柴胡汤。

为什么中医界会有半表半里这个概念呢？是因为成无己的《注解伤寒论》里，注解《伤寒论》第148条时写道“…….此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里，半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗……”

仔细阅读上述文字，应该理解为：这种情况应该是阳微结，肯定有表证，而且还有里证，是表里同病；脉沉主里，汗出是阳气有轻微的被郁滞，如果是纯属阴气凝结，不会有表证，邪盛于里。阳微结是部分邪气在里，部分邪气在表之表里同病。

而成无己注解为半表半里，是邪不在里，也不在表，处于表与里之间。这显然与原文的表里同病不是一个意思了。

历代医推崇成无己的以经解论无疑是对的，但错误的地方还是应该纠正。在师父的教导下，我终于理解了少阳病的真实面目，临床能够正确运用小柴胡汤。

病案举隅：

邹某，女，67岁，2019年10月24日从其它医院转入。

发热恶寒交替发作，住院治疗一周无效，故转入我院。

刻诊：发热恶寒交替发作很明显，高烧时39.2℃，恶寒时加盖二张被子还发寒战，有口苦，咽干，胸满胁胀。不思饮食，恶心呕吐。小便利，便秘五天。舌红苔黄薄，脉弦紧。诊断为少阳病阳微结证。

处方：小柴胡汤，和解少阳，疏利枢机，宣畅三焦。

柴胡30克，黄芩15克，生姜15克，法夏10克，人参10克，大枣12枚（劈开），炙甘草10克。三剂。一天一剂，以水1000ML，煎至600ML，三次温服。

服药当晚解大便，有明显效果，体温下降至38.3℃，第三天病愈，要求出院。

04

终于认识厥阴病

我清楚地记得：1986年4月我参加光明中医函授益阳站面授班学习，胡伏林老师讲《伤寒论》厥阴病篇，要求我们背下厥阴病的提纲，第326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。”

听完胡老师讲完厥阴病篇后，我脑子里一团糊，难道厥阴就是胆道蛔虫病吗？

从格式上看，第326条是提纲式格式。

如：太阳病的提纲“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；少阳病的提纲“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”；阳明病提纲“阳明之为病，胃为家实是也”；太阴病的提纲“太阴之为病，腹满时痛，自利益甚”；少阴病提纲“少阴之为病，但欲寐，脉沉细”。

然而提纲是统领全篇的纲领，总揽全篇的内容，前面五篇都能统揽全篇内容，而第326条是提纲式格式，但内容却不能总揽全篇，它是讲的是上焦有肝热引起消渴和气上撞心，肝气横逆克伐脾胃，而形成脾胃肠虚寒，即下虚寒。

蛔虫趋热、趋甜香味，所以就有饥不欲食，食则吐蛔。这种由上实热下虚寒，蛔虫窜动引起疼痛导致的厥证，可以是蛔厥，也可以是痛厥，只能是厥证的一种情况，怎么能总揽厥阴病全篇呢？

厥阴病篇还有热厥、寒厥、寒热错杂厥、气厥、水厥、痰厥等等，这些与蛔厥完全不同。

所以，当时我越学越糊涂，越想越混乱。

学不好厥阴病篇的原因归纳起来是：对厥阴病篇纲目不清，诸证概念不明，证与证的无法鉴别。

入师门后，师父耐心细致地讲解，反反复复的举例对比，深究历史来源，解开了我心中几十年的疑问，终于让我学好了厥阴病篇，学完了《伤寒论》。

我受益匪浅，疑虑解决，从整体逻辑到具体内容我真的弄懂了，并且还能把理论运用到临床实践中去。

现总结体会如下：

一、首先弄懂厥阴、厥阴病的概念。

厥阴是二阴交尽曰厥阴，“由太而少，终有厥阴，有太阴之阴，少阴之阴，两阴交尽，故曰厥阴”，是人体阴阳之气交替转换的阶段，阴极阳生，极而复返。

厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。外感病始发于太阳，终于厥阴。

厥证，是人体阴阳气不能相顺接，出现问题，出现有手足逆冷，即寒凉从四肢末端向心脏发展。如果继续发展就会阴阳离决，人体死亡。

二、确立正确的提纲，是正确理解学习全篇内容的前提。

师父立第337条为厥阴病篇提纲，解决了我几十年来对厥阴病篇的糊涂认识。

第337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”

这条原文首冠“凡厥者”三字，涵盖了所有的厥的证，无论是热厥、寒厥，无论是厥的本证，还是厥的类似证，都适应这一条。

然后，揭示了厥证的实质是“阴阳气不相顺接”，不管是什么原因引起的厥证，其实质都是阴阳气不相顺接，都超不出这个范畴。反之亦然，凡是阴阳气不相顺接的都是厥证。

最后，提出了厥证的主要症状是“手足逆冷者是也”。

人体的三阴三阳经脉都是在手足末端交接，这就是阴气阳气交会的地方，如果阴阳气不相顺接，就会从手足末端向心脏方向变冷，因为失去了阳气的温煦和阴气的滋养。

把第337条与第328条相比，前者更能总揽厥阴病篇，更能揭示厥阴病的本质。而后者不能揭示厥阴病的本质，也没有提出厥阴病的主证。

乌梅丸仅是治疗蛔厥的主方，亦治久痢。其它的厥阴病证乌梅丸根本就不适应。它适应热厥吗？它适应寒厥吗？都不能。热厥、寒厥也都不是乌梅丸就不适应。

而第337条所言厥阴病的病机和主证，总括了所有的厥证，热厥、寒厥、热寒错杂厥、痰厥、水厥、气厥、蛔厥、痛厥等等，所有的厥证，病机都是阴阳气不相顺接，主证都有手足逆冷。

这真是提纲挈领，纲举目张，一目了然。

三、热厥、寒厥是厥阴病的本证。

热厥是因邪热深伏，阻隔阳气，致阴阳气不相顺接，而形成厥，所以热厥为内真热而外假寒，为真热假寒证。是实证、热证。

热厥虽然表现为手足厥冷，但同时有发热，且必有里热征象。

热厥的治疗原则：“厥应下之”。此当包括清、下两法。热厥禁发汗。在临床实践中有热、有厥，热与厥的程度成正比，热深厥亦深，就确诊为热厥。

治法就用清、下法，清其热，热除厥自止；用下法也是泄热。

常见有麻杏石甘汤，白头翁汤证，白虎汤证，承气汤证，小柴胡汤证，大柴胡汤证，大陷胸汤，栀子豉汤证等。

寒厥是阳气虚脱或外越，不能固摄阴气，阳脱阴竭，而导致四肢厥逆。

形成的原因有二种：一是由太阴阳虚（即脾阳虚）、少阴阳虚（心肾阳虚）发展而成的寒厥；二是由热厥转化而成的寒厥。

前者太阴、少阴阳虚没有及时纠正，没有发热的过程，是阳虚不能固摄津液，出现呕吐、下利清谷、小便清长，不断耗散津液，形成了寒厥。

寒厥病机单一，治疗比较易，大多用四逆汤或通脉四逆汤就能治愈。

这个跟西医的失液性休克相似，西医认为是有效循环血量急剧减少，导致失液性休克，如果能及时补充溶量是很容易纠正的，静脉补液疗效良好。

而后者，是先有发热，形成热厥后不断消耗阳气，热邪不仅耗损津液，同样也耗损阳气，如果得不到及治疗，阳衰会不断加重，阳气更衰，发热更少，寒厥更多，直到阳脱阴竭，阳气更衰的过程，其实是热的消退、寒厥的形成过程。

这种由热厥转化而成的寒厥很难治疗，阳气很难恢复，一般认为是难治的死证，此时四逆汤、通脉四逆汤作用不大。现代名医李可的破格救心汤可作参考，但一定要注意安全，保护自己！

四、厥证的类似证。

脏厥，肾中真阳极虚而的四肢厥冷。脏气垂绝，厥冷程度很重，周身皮肤皆冷躁扰无一刻安宁。

治疗当回阳救逆，用灸法，或用四逆辈。无厥时为少阴病，有厥时为厥阴病。

蛔厥，因蛔窜扰作痛而至四肢厥冷。厥冷程度较轻，无肤冷，以烦为主，时静时烦，有吐蛔史。治疗寒热并用，扶正安蛔。方用乌梅丸。

冷结膀胱关元致厥，是由于阴寒凝结关元，阳气不达四末，手足厥冷。治疗祛寒通阳，可先择灸关元，或当归四逆加吴茱萸生姜汤。

血虚寒凝致厥，是因血虚受寒，寒凝经脉，四肢不能温养，出现手足厥寒，脉细欲绝，除此还可有耳轮、肩背等，哪里受寒受冻哪里痛。治疗用当归四逆汤，即桂枝汤去生姜，倍大枣，再加归通辛。可加清酒助药力而活血散寒。

痰厥，因痰实阻滞胸中，胸阳郁遏，四肢厥冷，脉见乍紧。治疗涌吐痰实，方用瓜蒂散。

水厥，因水阻阳郁，阳气不达四末，则出现四末厥冷。治疗温胃化饮，用茯苓甘草汤，其为苓桂甘姜汤。

寒热错杂、上热下寒之厥，因肺热郁闭发痈，脾气虚寒，寒热夹杂，而致手足厥冷，寸脉沉而迟，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止。治疗发越郁阳，清肺温脾，方用麻黄升麻汤。

肝寒犯胃、浊阴上逆致厥，因肝寒犯胃，浊阴上逆，导致气机壅塞，升降紊乱。则有呕吐清稀冰凉涎沫，烦躁难耐，巅顶痛，下利，手足逆冷。治疗温肝暖胃，降逆泄浊，方用吴茱萸汤。

气郁致厥，是因气郁阳遏，阳气不能温达四末，而手足逆冷。治疗疏肝解郁，方用四逆散。

感恩师父的赐教！如果不是师父的恩赐，我学习《伤寒论》，特别是学习“厥阴病篇”，还会在黑暗中摸索，还是一片混沌。

师父立树了提纲，细辨了概念，理清了层次，逐条剖析原文，使我学习起来有了明朗的格局，对原文的困惑迎刃而解。

封面图来源于摄图网。

来源：中医肖相如