难治性气管插管后狭窄反复数次威胁生命，何以排除万难解危为安？

摘要：气管插管后气管狭窄属于良性中心气道狭窄的范畴，首先我们复习一下何为良性中心气道狭窄？临床中有哪些常见原因？良性中心气道狭窄是气管、左右主支气管及右中间段支气管因各类良性病变引起的气道狭窄。所谓声门下狭窄，即病变侵及声门下2cm以内的区域；所谓气管狭窄，即病变未

前言

气管插管后气管狭窄属于良性中心气道狭窄的范畴，首先我们复习一下何为良性中心气道狭窄？临床中有哪些常见原因？良性中心气道狭窄是气管、左右主支气管及右中间段支气管因各类良性病变引起的气道狭窄。所谓声门下狭窄，即病变侵及声门下2cm以内的区域；所谓气管狭窄，即病变未侵犯声门下2cm以内的区域；所谓隆突狭窄，即病变侵及隆突；所谓双侧主支气管狭窄，即右主和（或）中间段支气管和左主支气管狭窄；所谓单侧主支气管狭窄，即只累及一侧。[1]

而气管插管后气管狭窄，在我国发生率其实并不算低，经过积极的气管镜介入治疗，大部分患者预后良好。但该类患者因为大气道狭窄，一招不慎即有性命之虞；且部分患者气管狭窄容易反复，甚至可能面临越治越差的风险。因此，气管插管后狭窄的治疗，是考验临床医师的反应能力和对呼吸介入手术方案的综合运用。

各类病变引起的气道狭窄……从典型案例讲起

病因一：先天性良性中心气道狭窄，原因包括：完全性气管软骨环、气管软化症（儿童多见，成人也可发生，本中心接诊过数例成人患者）、肺动脉吊带及其他心血管畸形压迫气道（如巨大心脏压迫）；巨大气管支气管症等。病例1，女，27岁，巨大心脏压迫左主支气管；病例2：男，30岁，气管软化症，声门、气管、左右主支气管及远端气道全程软化，弟弟因同样病史去世。（见下图：左1为病例1 CT表现，右2、3为病例2患气管镜下声门及气管表现）

病因二：结核，真菌感染（组织胞浆菌、隐球菌）等感染性原因也是良性气道狭窄的重要原因，特别是结核是我国最常见的原因。以下列举两例不同表现的气管支气管结核患者。病例3，女，24岁，因II型呼衰神志不清送入急诊抢救，普通气管插管无法插入，仅能插入5号气管插管通气，气管插管后病情反而急剧加重，超细支气管镜见气管完全被坏死物堵塞，考虑气管支气管结核（溃疡坏死型），紧急ECMO下清理坏死组织，通畅气道后撤机，抗结核治疗后完全康复。病例4，女，41岁，气管支气管结核，疤痕狭窄型，左主支气管及左上叶支气管疤痕狭窄，反复球囊扩张6次好转。

图：病例3 气管黏膜糜烂坏死、病例4 患者左主支气管疤痕狭窄

病因三：损伤性因素是良性气道狭窄的重要原因，包括：医源性（气管插管、气管切开，外科术后吻合口狭窄，气道消融术后狭窄等），创伤，化学性损伤及高温烫伤等原因。以下为两例损伤性狭窄病例。病例5，20岁小伙从贵州辗转多地求诊，气管插管后气管上段疤痕狭窄，就诊我院时病情危重，球囊扩张效果不佳，紧急植入气管硅酮支架，患者病情缓解，一年后顺利取出硅酮支架。病例6，男，66岁，食管MT放疗后气管狭窄，针刀松解疤痕组织后球囊扩张后好转（图右）。（见下图）

病例5 气管三维重建及气管镜术前及术后表现

病例6. 气管镜下表现

病因四：非感染性疾病的常见原因为复发性多软骨炎，其他包括肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿）也有累及中心气道的病例。病例7，男，56岁，咳嗽咳痰伴气促半年，我院确诊复发性多软骨炎，气管镜下表现为气道弥漫性软骨环消失，管壁塌陷，Y型金属支架植入后患者症状好转。病例8，男，51岁，肉芽肿性多血管炎，右主支气管及右中间段支气管粘膜肿胀粗糙，表面弥漫坏死，管腔狭窄，经激素治疗后好转（见下图）

病例7 气管镜下表现

病例8 气管镜下右主及右中间支气管镜表现

病因五：气道良性肿瘤包括错构瘤、多形性腺瘤、软骨瘤、纤维瘤、鳞状细胞乳头状瘤、血管瘤等也常引起不同程度的气道狭窄。以下为两例气道良性肿瘤病例。病例9，女，50岁，鳞状细胞乳头状瘤，后癌变，气管镜下消融+安罗替尼治疗好明显好转。病例10，女，32岁，体检发现左主支气管新生物伴狭窄，气管镜下完整切除，术后病理为错构瘤。

病例9. 鳞状细胞乳头状瘤

病例10. 左主支气管错构瘤

病因六：其他原因包括淀粉样变、结节病、硬化性纵膈炎、骨化性气管支气管病及异物所致狭窄亦可引起不同程度的气道狭窄，在临床中也经常能碰到。其中淀粉样变可以局部累及也可以累及多气道引起不同程度的狭窄。病例11，男，58岁，气管淀粉样变，声门下病变为主（图左）。病例12，男，52岁，气管淀粉样变，气管中段局部病变，经气管镜下消融治疗后好转。病例13，男，58，淀粉样变，全程气道受累，以气管下段、左主为著。病例14，男，30岁，3年前醉酒后活动性义齿丢失后反复咳嗽，CT提示右中间支气管新生物及管腔狭窄，气管镜下提示异物为3年前丢失的义齿，取出后见大量肉芽组织堵塞气道。（见下图）

气管支气管淀粉样变

病例14，支气管异物

【思考题】：从上述的案例中可以看到常见的良性气道狭窄原因，临床中还有哪些原因？各种不同病因不同程度的良性气道狭窄治疗难点何在？良性气道狭窄有哪些常见的治疗手段？

前面的典型案例，大部分经过气管镜介入治疗为主的综合治疗后均取得良好的效果，下面分享一例难治性气管插管后狭窄病例，治疗周期较长，希望能给大家的临床诊治带来些许经验

患者，男，17岁，学生，肥胖。因“糖尿病酮症酸中毒”入住外院ICU，气管插管8天后好转拔管。出院仅一周后逐渐出现气急、刺激性干咳，无发热、咳痰等，夜间高枕卧位。外院颈部CT示：颈段气管局部管腔明显狭窄，软组织影略增厚。2020.04.30日行气管镜检查示：双侧声带活动正常，近后联合处粗糙、糜烂、覆以白苔样物，声门下、气管上段粘膜充血、肿胀、粗糙，局部浅表隆起，管腔狭窄。患者病情进行加重，喘鸣音明显，紧急转诊至我院。入院后完善胸部CT提示：气管上段管壁增厚、管腔明显狭窄，最窄处长径约6mm。

讲述者：刘子龙

又是一例典型的气管插管后气管狭窄病例，气管插管或气管切开后气管狭窄已经成为我国第二大良性气道狭窄原因，仅次于支气管结核。发生的主要原因是气管插管后套囊压力过大或麻醉镇静过浅，压迫摩擦损伤气道黏膜，或切开损伤气管软骨，导致气管肉芽组织增生疤痕挛缩和（或）软骨支撑结构破坏，最终引起不同程度的气管狭窄。针对该患者，我们紧急安排了全麻气管镜手术，术中可见声门下气管显著狭窄，软骨环塌陷明显，多次球囊扩张后气管仍无法保持有效扩张，因此我们术中植入了一枚沙漏型硅酮支架（16-14-16mm），植入硅酮支架后患者气管管径较前明显增大。术后患者症状明显好转。

硅酮支架组织相容性较好，肉芽增生较金属支架少，便于取出及更换，多应用于良性气道狭窄；沙漏型硅酮支架中间管径缩小，能更好的固定在狭窄段气管内，待气管重塑后可取出支架。术后患者呼吸困难迅速缓解，术后予常规雾化抗炎祛痰治疗但三天后患者再次出现气急，复查CT:支架上段见附壁低密度影。

图：术前CT影像、硅酮支架植入后出现气急时CT影像

讲述者：刘子龙

根据CT表现，我们考虑支架植入仅三天肉芽组织增生可能性不大，或为组织水肿坏死或分泌物壅积，就在准备气管镜清理过程中，患者突发意识丧失，四肢抽搐，指脉氧饱和度83%。急诊气管镜下见见支架上方及内部大量粘稠痰痂堵塞气道，支架下方气管及双侧管腔内较多粘稠痰液，予以清理后气道通畅。术后半月患者再次入院行肉芽组织清理（见下图）：

一波三折，既是意料之外也在意料之中……面对家属不理解该如何选择？

2020年6月24日，患者再次气急入院。通过气管三维重建见气管上段再发狭窄，气管镜下见气管上段支架在位，支架内未见异常密度影，支架上端组织增生性狭窄，再次气管镜清理并轻度上调支架位置。

图：三维重建表现、肺功能表现、气管镜表现

尽管我们多次进行气管镜下清理、局部冷冻、长效糖皮质激素局部应用，雾化吸入抗炎等治疗，但该患者支架上方肉芽组织反复增生并出现呼吸不畅，患者此后又先后三次因气促加重至我院行支架上方肉芽组织清理。患者处于学业的关键时刻，家属拒绝我们提出的气管切开植入T管的建议，并要求我们取出支架，观察疗效。迫于无奈，我们在反复沟通无效后取出硅酮支架。

第二个惊险时刻如期而至，临床如何决策才能做到一劳永逸？

硅酮支架取出后，患者住院观察三天无胸闷气促发生，患者家属要求自动出院，我们反复叮嘱家属如有气促及时就诊，如无气促三周后来院随访。仅出院1周后患者再次紧急送至我院，此时患者气促明显，听诊气管吸气象喘鸣音明显，两肺呼吸音低，考虑气管狭窄较前加重，联系麻醉科行气管插管，呼吸机辅助通气。再次行急诊气管镜手术。此次我们球囊扩张后仍无法有效维持气管通畅。因患者家属认为气管切开后护理较繁琐，影响学习和美观，故仍拒绝T管植入。在反复沟通后，经得患者家属同意，我们植入小一号的沙漏型硅酮支架（15-13-15mm），以减少摩擦所致的肉芽增生，同时支架上缘局部减除2mm，以减少上缘的张力，以期进一步减少肉芽的生成。

然而，该患者仍反复出现支架上缘的肉芽组织增生，基本每隔一个月就需气管镜下清理一次，下图可直接地看到反复肉芽生长。患者和家属又一次失去治疗的耐心，我们下一步该何去何从？（下图为多次气管镜下治疗的图像，上图为治疗前，下图为治疗后）

最终经得患者家属同意后，我们团队于2020年11月20日对患者行气管切开，2020年12月1日拔除硅酮支架，硬质支气管镜下植入一枚安全T管（直径13mm，下支 20mm，上支 37.5mm)。术后患者未再发气促，回归正常的学业，患者生活质量良好，期间数次来院复诊都未见有肉芽增生，术后2年后拔除T管，随访至今气管未再出现狭窄。

图：气管 (术前）、T管外侧支、T管内部、声门

安全T管也为硅酮材质，与常规硅酮支架不同的是，安全T管有三支，其中外侧支可固定在气管造管外，因此一般不会发生移位。因为不考虑移位的问题，气管支支架可略小于气管直径，可进一步减少对气道的刺激，肉芽组织生成会更少。外侧支关闭时，患者可以正常呼吸发声。外侧支开放时可进行侧支通气，也可作为清理气道的入口，方便护理。安全T管可长期植入，待气管病变部位塑形稳定后择机取出T管。安全T管的适应症包括：急性喉气管损伤、良恶性气管狭窄、气管重建或者再造、气管部分切除术或者吻合术、用于保持不可修复的气管。

图：安全T管示意图

我们中心每年诊治不同类型的良性气道狭窄数百例，拥有丰富的诊治经验，针对气管插管后瘢痕狭窄往往有以下治疗手段可以选择：1. 外科手术治疗：外科手术创伤大，风险高，吻合口可能出现再狭窄。而且气管插管后狭窄位置往往较高，很多患者并不适合手术；2. 球囊扩张：首选治疗方法，可迅速缓解气急症状，但再狭窄是首要问题（文献报道可达40-70%），对于多次球囊扩张后临床症状仍未缓解或反复出现再狭窄或者气道软化或塌陷的患者，需考虑支架等其他方法；3. 热消融：针形电刀、激光，针形电刀用切割的方式对疤痕组织进行松解，避免了APC电凝引起的损伤面积扩大；4. 冷消融：可改善胶原的合成，使瘢痕性成纤维细胞向正常成纤维细胞分化，从而减轻瘢痕组织、肉芽组织增生，可作为综合治疗的方法之一；5. 硅酮支架：硅酮支架组织相容性好，肉芽组织形成少，长期置入后容易取出，文献报道肉芽组织形成率是6.3%-20.8%，17%的患者出现支架移位，少数患者发生反复移位；6. 安全T管：硅酮材质，声门下2cm以内或硅酮支架效果不佳者可使用安全T管（优点：不会移位、T管直径略小于气道直径，减少了肉芽的形成，气管造口存在，放置和取出更加安全，气道护理更加方便）；7. 药物及雾化：局部应用曲安奈德，以及雾化生理盐水及糖皮质激素减少肉芽及分泌物。大部分患者需要综合性的治疗。未来方向包括气道上皮干细胞修复受损的气道、组织工程气管植入、气管移植等。

本期主任点评

良性中心气道狭窄在临床中非常常见，病因多样，特别是气管支气管结核和气管插管后气管狭窄发病率高，需要引起临床医师的重视。由于大多数医院没有常规采用测压仪进行套囊压力监测，很多重症医学科医师对气管插管套套囊压力监测的也重视不够，使气管插管后气管狭窄成为我国第二大良性气道狭窄原因，在国外为首要原因。气管插管后气管狭窄，治疗手段少，容易反复，临床医师需要根据狭窄的不同程度和类型，合理选择多种合适的介入治疗手段，往往需要综合运用多种治疗方案。治疗过程中也需要密切观察，密切随访患者临床症状的缓解情况，及时调整治疗方案。未来也需要呼吸介入医师勇敢创新，在气道上皮干细胞重塑正常气管结构、组织工程气管等方面取得进一步进展，并开拓新的介入治疗手段，争取早日彻底治愈这一类疾病。

该例患者气管插管后严重气道狭窄，常规球囊扩张后无法维持气管通畅，植入硅酮支架先后出现痰液壅积和肉芽增生堵塞管口，数次出现危及生命的再狭窄。经反复清理、调整位置更换支架仍反复肉芽增生，后气管切开后植入T管才未再出现相关的并发症，并最终完成气管塑型并拔除T管。因此，在良性大气道狭窄诊治中，一定要强化术前谈话，严格把握手术适应证，时刻警惕治疗引起的不良反应：热消融引起的肉芽增生、支架引起的痰痂壅积、移位、肉芽增生、管壁破裂等，加强术后的护理包括气道湿化、痰液引流，加强宣教，建立完善的术后随访机制等。每一例成功治疗的气管狭窄病例，均离不开整个呼吸介入团队持续的努力。

【参考资料】：

1.《良性中心气道狭窄经支气管介入诊治专家共识》

宋元林

主任医师，研究员，博士生导师。复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科主任，上海市肺部炎症与损伤重点实验室主任，上海市呼吸病研究所副所长。上海市领军人才，上海市优秀学术带头人，上海市教委“东方学者”特聘教授。亚太呼吸病学会（APSR）感染学组组长，中华医学会呼吸病学分会常务委员，中国医师协会呼吸医师分会常务委员，中国康复医学会呼吸康复专委会副主任委员，上海市医学会呼吸病学专科分会主任委员，上海市预防医学会呼吸预防专业委员会主任委员, Clinical Respiratory Journal主编(IF=1.761)，Respirology副主编(IF=6.175)，Respirology Case Reports副主编。