摘要：由于年龄增长导致的器官功能生理变化、共病的增加以及复杂的手术过程常常引发的剧烈的体液动态变化，在老年患者中实施最佳的液体管理尤其困难。 此外，许多关于液体管理的文献主要聚焦于重症监护病人和/或规模较小至中等的老年人群，从而限制了这些结果对老年患者围手术期液体管

由于年龄增长导致的器官功能生理变化、共病的增加以及复杂的手术过程常常引发的剧烈的体液动态变化，在老年患者中实施最佳的液体管理尤其困难。 此外，许多关于液体管理的文献主要聚焦于重症监护病人和/或规模较小至中等的老年人群，从而限制了这些结果对老年患者围手术期液体管理的普适性。

老年患者围术期液体管理应考虑什么？

老年患者围手术期液体管理的一个关键因素是与年龄相关的器官功能衰退。特别是，心脏和肾脏储备的减少可能使这一人群面临更高的液体和电解质紊乱或组织灌注不足的风险，从而导致发病率和死亡率增加。

随着正常衰老，心血管系统的结构性变化包括动脉硬化、左心室壁增厚和僵硬、舒张功能障碍、心脏瓣膜以及心脏传导系统退行性改变。此外，自主神经系统也会产生与年龄相关的变化（称为“老年性自主神经失调”），这可能包括交感神经系统兴奋（SNA）过度、β肾上腺素受体反应性受损或动脉压力感受器反射敏感性降低。因此，老年患者可能面临更大的血液动力学不稳定性和组织灌注不足的风险：

1、在麻醉诱导时：由于对麻醉药物敏感性增加、交感神经兴奋的快速抑制、血管扩张以及有限的心脏储备，老年患者中常严重低血压很常见，特别是在术前轻度低血容量的患者中，而术前轻度低血容量是该人群的典型特征。

2、在手术过程中：老年患者常表现血流动力学不稳定，对前负荷和窦性心律（房性收缩）的依赖性增加。老年患者更容易出现异位心律、术中心律失常、心肌缺血，并且即使是轻微的心脏充盈、收缩力或电解质变化也可能导致血压大幅波动。

3、术后：麻醉药物作用的消失、交感神经兴奋性的基线恢复，加上术中给予的液体和术后疼痛，常常导致高血压。此外，由于心血管系统硬化，缓冲血管内容量增加的能力有限，一些老年患者可能面临肺水肿的风险。

随着年龄的增长，肾脏系统会发生三个关键变化：肾质量、肾血流量以及肾素和醛固酮水平的逐步下降。 因此，老年患者在药物代谢、处理多余液体或维持适当的血管内容量方面的能力会减弱。

总结：自然衰老导致的器官特定储备功能下降，使得老年患者血流动力学更加不稳定，对液体变化和电解质紊乱的脆弱性增加，这使得老年患者的围手术期最佳液体管理变得具有挑战性。

怎样评估老年患者血管内容量状态？

监测血管内体容量态是确保适当液体管理的关键步骤。大多数手术可以安全地使用成熟的无创液体监测方法，包括：

1、术前对清醒患者进行的评估：口渴、皮肤弹性、毛细血管再充盈时间、 尿量、乏力和体位性眩晕。

2、使用标准的连续血流动力学指标，如血压、心率和心电图（ECG）。

3、术中持续测量液体损失，包括尿量、失血量和不显性失水。

复杂的手术、合并多种疾病的手术患者或意外的围手术期挑战可能需要额外的、有创的方法来监测血管内容量状态及预测液体反应性。

1、静态血流动力学参数（如中心静脉压、肺动脉压、全身动脉压和尿量）以及实验室参数（如乳酸酸中毒、血清乳酸升高或碱剩余）不能预测的临床容量状态。例如，术中少尿并不一定是低血容量的标志，它可能是由于某些麻醉药的副作用或手术应激本身。血压和心率也是如此，因为血压与心输出量之间缺乏一致的相关性。 此外，术中间断测量乳酸和混合静脉氧饱和度也不能很好地反映容量状态急性变化。尽管如此，血清乳酸上升和混合静脉氧饱和度下降是全身组织灌注不足的极佳标志，在临床不确定是否存在持续的整体灌注不良时经常使用这些指标，有助于更好地确定灌注不足临床严重程度。

2、动态血流动力学参数比传统静态血流动力学参数能更好地评估容量反应性。动脉和/或静脉压力波形在呼吸变化的连续评估已成为术中监测容量状态的最广泛的方法之一，因为此方法简便可靠。常用的参数包括脉压变异度（PPV）、每搏量变异度（SVV）、收缩压变异度（SBPV）和下腔静脉直径的变化。在机械通气期间，吸气过程中胸腔内压增加导致静脉回流减少，从而减少了每搏输出量。假设动脉血管张力和心功能不变，脉搏压和收缩压会随着呼吸周期变化而变化。吸气和呼气期间测量值之间的变异大于10% ~ 15%被认为是血管内容量不足的可靠标志。PPV和SBPV通常可以通过直接观察波形变化或手动或自动计算方法来评估。直接观察波形变化和计算方法做出的治疗决策相似。尽管优于静态血流动力学参数，但PPV和SVV的敏感性和特异性有限，这表明在做出治疗决策时应该结合临床实际。另一个限制因素是，当患者自主呼吸、潮气量小于8 mL/kg、PEEP较高（15 cm H2O）和/或胸腔开放时，这些指标可能不准确。

超声评估是动态监测血管内容量状态的另一种选择，特别是当PPV和SBPV不准确时。经食管多普勒超声可用于测量降主动脉的血流，而经食管和经胸壁超声心动图可以直接评估血管内容量状态。最后，越来越多的技术可以无创地测量心输出量（例如，脉搏变异度、胸部电生物阻抗），由于在这些设备心输出量测量中的不准确性，它们的使用仍然受限。

总结：尽管多年来采用了许多不同的方法、技术和工具来评估血管内容量状态，但没有一种方法或工具被公认为“金标准”。因此，即使在2023年，监测老年人血管内容量状态的最佳方法似乎仍然是依靠经验丰富的临床医生。通过实时整合各种工具、监测设备和观察结果，他们能够获得术中液体状态的准确动态变化。

老年患者容量复苏应该使用什么种类液体？

静脉输液种类的最优选择仍然存在争议。现有多种输液疗法可供选择。然而，在实际临床实践中，这些疗法的益处却鲜有证据支持，其效果并未经过严格的评估。

在过去的十年里，0.9%的生理盐水的安全性受到了质疑，一些作者认为其是“异常盐水”。尽管0.9% NaCl的渗透压与生理水平相似，但其氯离子浓度远高于血浆，影响了强离子差异并导致代谢性酸中毒。在一项健康志愿者的研究中，0.9% NaCl输注后肾皮质灌注显著下降，而输注平衡电解质溶液则没有这种情况。此外，前瞻性试验报告了与平衡晶体液相比，0.9%盐水复苏可能带来的潜在危害。另一方面，比较0.9%盐水和平衡晶体液在重症监护病房（ICU）中对肾并发症影响的SPLIT试验显示，两组急性肾损伤（AKI）或肾功能衰竭的发生率相似。其他值得注意的研究包括评估ICU以外患者的SALT-ED试验，以及包括危重病患者的SMART试验。虽然SALT-ED试验是一个阴性结果，但在危重病患者中使用平衡晶体液与0.9%盐水对比的SMART试验报告称，接受平衡晶体液的组别在死亡原因、新的肾脏替代治疗（RRT）或持续性肾功能障碍的综合结局方面有较低的发生率。最近，两项大型随机试验（BaSICS和PLUS）报告了两种晶体液之间在死亡率上没有差异。在一项包含超过35,000名患者的随机试验的荟萃分析中，研究者得出结论，与0.9% NaCl相比，平衡晶体液最有可能有益，预计效果范围是从死亡风险相对减少9%到相对增加1%之间。

与晶体液相比，胶体溶液在理论上具有优势，即需要较少的容量即可产生相同的血管内扩容效果。盐水与白蛋白在危重病患者液体复苏中的比较（SAFE）试验评估了白蛋白和盐水作为液体疗法的效果，结果显示两组在28天的全因死亡率上没有差异。类似结果也在严重脓毒症患者使用白蛋白进行容量替代的ALBIOS试验中观察到，无论是28天还是90天的死亡率均无显著差异。值得注意的是，白蛋白的效果可能因所研究的患者亚组而异；在SAFE试验中，观察到在严重脓毒症亚组中白蛋白有非显著的降低死亡率趋势，但在创伤性脑损伤（TBI）亚组中28天的死亡率却较高，而在ALBIOS试验中对脓毒症性休克患者的事后分析显示，仅在90天的死亡率中显示出益处。其他研究发现，白蛋白对急性缺血性脑卒中患者有害，与其相关的颅内出血和肺水肿发生率增加有关。

在医学领域，对于合成胶体液的使用一直存在争议。特别是关于羟乙基淀粉（HES）的安全性问题，已有多项高质量的随机对照试验表明其与急性肾损伤（AKI）、需要肾脏替代治疗（RRT）、出血和死亡的发生率增加有关。这些研究结果引起了医疗界的广泛关注，提示在使用这类产品时需谨慎考虑其潜在风险。

至于其他类型的合成胶体液，如明胶和右旋糖酐等，虽然它们在某些情况下也被用于扩容治疗，但相较于HES而言，关于它们安全性的数据相对较少。尤其是缺乏大规模、长期的临床试验来验证其长期效果及安全性。因此，在没有足够证据支持的情况下，建议避免使用未经充分验证的产品，以减少可能出现不良事件的风险。

总结：

1、除了特定人群（如颅内压升高、脑水肿或低钠血症患者）外，使用平衡晶体液是较为可取的选择；

2、当前的证据不支持在危重病患者中使用白蛋白，仅提示在脓毒症性休克患者中可能有益。证据建议在创伤性脑损伤（TBI）或脑卒中患者中避免使用白蛋白；

3、总体证据建议不要使用合成胶体作为扩容治疗。

老年患者应该补充多少容量液体？

预计失血量、手术引起的体液转移以及手术的复杂性决定了术中液体管理策略。

1、对于接受时间短、小至中型手术且预计术后恢复迅速的患者（例如，门诊或短期住院），在手术过程中给予1到2L的平衡电解质溶液可以减少术后疼痛和恶心。当然，对于有容量超负荷风险的患者，必须调整这一剂量。

2、在接受大型手术的患者中，关于最佳液体管理策略的证据并不一致，尽管对于哪些策略不应被推荐存在强烈共识，因为这些策略可能会增加围手术期并发症的风险。

尽管证据的强度各不相同，目前推荐的策略包括：

1）对于预期失血量少于1L的患者，采用限制性（零平衡）策略：仅在手术中以每小时大约3ml/kg的速度用平衡晶体液补充丢失的液体（包括显性和隐性失水），以及额外的血液损失。虽然许多研究报告这种方法有更好的结果，但也有研究显示限制性补液策略与更高的急性肾损伤（AKI）风险相关，这强调了有必要持续术中液体监测以避免低血容量。

2）在预期有显著失血的大型手术患者中采用目标导向疗法：在此方法中，通过给予液体以达到设定的生理参数，如PPV/SBPV（通过动脉波形描记估算）、每搏输出量（通过食道多普勒超声测量）或左心室大小（通过经食管超声心动图评估）。与限制性策略类似，患者接受3ml/kg/h的平衡晶体液持续输注。此外，还评估患者的液体反应性以维持最佳的血管内容量状态。这通常通过推注250 ~ 500 ml的液体来实现，直到患者不再对液体有反应（即，恢复到监测到的生理参数的目标值）。尽管支持目标导向疗法的数据并不一致，但多项荟萃分析的结果提示，目标导向疗法的好处可能不在于优化液体反应性，而在于优化组织和器官灌注。与这些结果一致，结合优化液体反应性和心脏输出量的策略提供了最大的临床益处。

3）推荐的失血量替换比例是使用晶体时为1.5:1，使用胶体时为1:1。

4）应考虑使用血管加压药来管理麻醉诱导的低血压，以避免过量的液体输注。

3、由于会增加液体超负荷和组织及器官水肿的风险从而导致不良结局的发生率增加，目前不建议使用的策略包括：

1）传统的开放或预先计算的固定容量输液策略，通常包括术前禁食造成的体液缺失以及术中损失，包括非解剖学上的“第三间隙”损失。

2）以3:1的比例使用晶体液来替换术中失血量。

3）过度加深麻醉（例如，双频指数值

4）在椎管内麻醉前预先输注大量液体。

总结：最佳的围手术期液体管理策略是限制性输液，并根据患者特征、手术大小和失血量动态调整。

老年患者术中什么情况下需要输血？

普遍认为，在非出血患者中，血液制品不应用于扩容。具有里程碑意义的TRICC试验表明，在危重成年患者中使用限制性输血策略与开放输血策略相比，死亡率没有差异。该试验之后进行了多项研究，这些研究表明，采用低于7 ~ 8 g/dl的限制性输血阈值，效果并不逊色，事实上，有些研究显示了更好的结果。然而，特定疾病和/或人群（如老年患者）的最佳输血方法尚未确定。一些数据表明，限制性输血增加了缺血相关器官损伤和死亡的风险，因此在髋部骨折手术的老年患者中推荐血红蛋白目标为9 g/dl。在肿瘤患者中的研究表明结果不一。

由于基于血红蛋白水平的红细胞输注证据不足或缺乏结论，专家建议根据氧供需平衡来决定是否需要输血。这种方法考虑了患者的特征（如年龄、性别和合并症）以及潜在的病理过程。等容性贫血对心血管和代谢反应的研究通过生理和实验室参数（如每搏输出量、心率、血压、心脏指数、心电图变化、组织氧饱和度/脑氧合度、尿量、动脉和静脉氧含量、氧合血红蛋白饱和度和血浆乳酸）评估了氧输送充足性。 最近两项研究表明，将混合静脉血氧饱和度纳入输血决策中，可以在不增加发病率或死亡率的情况下采用更限制性的输血策略。另一项研究探讨了动脉-静脉氧饱和度差（A-VO2差）作为氧输送/消耗比的替代指标，结果显示在A-VO2差较高的患者中进行输血与较低的发病率和死亡率相关。

总结：大部分住院和危重病患者接受了输血。总体上推荐限制性红细胞输血策略的指南主要基于血红蛋白浓度阈值。然而，除了血红蛋白浓度外，输血的决定应该个体化，并基于其他多个生理和实验室参数，最终目标是优化氧输送。

什么时候停止老年患者的液体复苏？

静脉输液治疗的目标是优化血管内容量，进而优化器官灌注。启动复苏性液体治疗的主要指征是血管内容量不足或急性低血容量，但这种治疗的持续时间往往不太明确。及时降低液体治疗的强度至关重要，以降低液体过载的风险；过多的液体可能导致心力衰竭、气体交换恶化、肾功能下降等，并在危重病患者中导致更差的结局。

在危重病患者中，决定何时开始和停止液体治疗并非易事，因为它具有动态性，一些作者将其描述为四个阶段：复苏、优化、稳定和减量。

1、在复苏阶段，重点是采取救命措施和纠正休克，以获得充分的器官灌注。早期快速静脉（IV）补液是必要的，通过反复推注进行，这可导致正性液体平衡。一个合理的方法是在10~15min内给予3~4 mL/kg的推注，必要时重复进行。给予的总液体量最好根据个体情况调整，而不是严格按照方案规定执行。

2、优化阶段侧重于器官保护——优化和维护组织灌注及氧合。液体管理更为保守，定期进行补液试验、血流动力学监测以及灌注的生化指标进行重新评估。在此阶段，预期实现中性液体平衡，目标是避免液体超载。

3、稳定阶段重点在于器官支持，通过液体疗法确保足够的液体和电解质补充。目标是实现零或负液体平衡，同时保持最小的维持输注量。

4、第四阶段侧重于器官恢复。主要目标是排出多余的液体，旨在实现负液体平衡。如果自发性利尿不充分，可能需要使用利尿剂或超滤积极去除液体。

总结：液体复苏是一个动态过程。采用四阶段方法（复苏、优化、稳定和减量）强调了液体复苏的动态本质，尤其是频繁再评估和调整治疗及治疗目标的重要性。建议在优化和稳定阶段分别减少静脉液体输注并考虑停止输注。

目标导向液体管理策略是否有影响？

如上所述，目标导向液体管理的目的是改善器官灌注和组织氧合。多种因素可能导致氧输送不足（例如，心脏功能降低、外周血管阻力或氧携带能力），而血管内容量不足只是其中之一。血管内容量与心输出量之间的关系可用Frank–Starling曲线来描述，这是目标导向液体复苏的基础。通常，液体治疗并非唯一的治疗方法，而是目标导向方法的第一步，其目的是在使用强心剂或血管加压药治疗之前达到最佳血容量状态。

严重脓毒症和休克的目标导向治疗的首批试验之一显示，早期目标导向治疗降低了死亡率。然而，除了补液外，干预措施还包括使用血管加压药、多巴胺和红细胞输注，这使得无法确定液体疗法的影响，尽管对该研究还有其他批评。一项针对接受重大胃肠道手术的患者的随机多中心试验表明，使用心输出量指导的血液动力学治疗（包括静脉输液和强心药物）并未降低并发症或死亡率。有两项结果相反试验：一项是在接受结肠直肠切除术的患者中进行，另一项是在低至中度风险的外科患者中进行，这两项试验表明经食管多普勒超声引导的目标导向治疗与减少并发症和住院时间相关，但死亡率没有差异。在这些研究中，液体和血管活性药物的使用是根据每搏输出量、动脉血压和心脏指数来指导的。有趣的是，这些研究发现术中或术后液体或血管加压药的使用没有差异。因此，研究人员推测经食管多普勒超声引导策略的有益效果可能是由于在正确的时间给予了液体。一项最新的试验表明，在低至中度风险的骨科手术中，基于体积描记变异指数的液体管理并未缩短住院时间或改善并发症。

由于围手术期液体治疗被认为是影响术后结果最重要的因素之一，加速康复外科（ERAS）方案包括多项干预措施，以降低血管内液体失衡的风险。基于ERAS方案的研究未能在腹部手术患者中确定目标导向液体疗法的主要益处。除了ERAS之外，另一种液体管理策略——限制性液体疗法——已与目标导向方法进行了比较。对接受非心脏手术的患者进行的试验的荟萃分析得出的结论是，限制性液体疗法是否不如目标导向液体疗法尚不确定。这一证据主要基于包括低风险患者群体腹部手术的研究。

总结：目标导向疗法的益处各不相同，这可能归因于试验之间的异质性、研究局限性、患者管理方面的机构差异、终点定义不明确以及手术类型的差异。有证据表明，目标导向液体疗法可能只对某些人群有益；然而，治疗效果仍然相对较小。最近的系统综述和荟萃分析得出结论，目标导向血液动力学疗法可能会降低死亡率和住院时间，但证据的确定性较低。关于术后结果，只有感染率和吻合口漏达到了中等程度的证据确定性。

“第三间隙”：是事实还是虚构？

“第三间隙”这一概念的提出是用来解释在重大手术或创伤中常见的细胞外液容量（ECV）减少的现象，而这种减少无法仅通过失血来解释。第三间隙丢失进一步分为解剖学和非解剖学部分，尽管非解剖学细胞外间隙通常被认为是“典型”第三间隙。鉴于其与其他间隙不同，第三间隙被认为为“非功能性细胞外容量”。

第三间隙的概念最早由1961年的一项研究提出，该研究测量了对照组(接受小型手术的患者)和实验组(接受择期大型手术的患者)的血浆容量、红细胞质量和细胞外液容量。实验组显示出明显的功能性细胞外液容量减少，与对照组相比有显著差异。研究人员通过将液体重新分配到一个不再与细胞外液平衡的区域来解释这种损失。最终，这些结果使第三间隙概念得到推广和广泛采用，从而在术中液体管理中大范围使用。

近年来，第三间隙的概念受到了越来越多的挑战。首先，有越来越多的人认识到，围手术期开放式液体管理方法与发病率风险增加相关，包括呼吸并发症、肾损伤和电解质异常。其次，第三间隙最初的研究方法本身也受到了质疑：2006年的一项系统综述对ECV损失示踪剂研究进行了评估，发现使用腔室间较长的平衡时间的研究不能支持第三间隙的存在。

最近的文献研究使得第三间隙的问题变得更加复杂：液体被转移到了一个不与血浆平衡的“间隙”，即一个符合第三间隙定义的腔室。事实上，这一研究方向表明，在手术期间注入的晶体液中多达三分之一进入了这样的第三间隙。第三间隙本身是对血管内液体超负荷的一种保护，可能的部位包括胃肠道、皮肤、手术伤口和淋巴系统。已经显示这些液体损失会随着异氟烷的使用而增加，但不会因为机械通气而增加，这表明吸入性麻醉剂与围手术期液体潴留之间存在联系。

总结：目前，“第三间隙”仍然是未解之谜，迄今为止的大多数证据都不支持其存在。

小结

尽管老年人围手术期液体管理的重要性日益增加，但指导这一人群的证据仍然非常有限。然而，越来越清楚的是最佳的围手术期液体管理策略应该是限制性液体管理策略，并根据患者的特征、手术的严重程度和失血量动态调整。在围手术期这一群体中，临床判断仍然是优化液体管理的基本核心。

出处：浪子麻

来源：阳阳聊健康