摘要：在我国，结直肠癌以高发病率和死亡率，成为危害人体健康的威胁之一。随着医学技术的不断进步，结直肠癌的诊断与治疗领域迎来了诸多创新成果，其中新药物的研发和治疗策略的优化，显著提升了患者的治疗效果。本文将详细阐述一例乙状结肠癌伴肝和淋巴结转移的患者，通过采用贝伐珠单
前言
在我国，结直肠癌以高发病率和死亡率，成为危害人体健康的威胁之一。随着医学技术的不断进步，结直肠癌的诊断与治疗领域迎来了诸多创新成果，其中新药物的研发和治疗策略的优化，显著提升了患者的治疗效果。本文将详细阐述一例乙状结肠癌伴肝和淋巴结转移的患者，通过采用贝伐珠单抗联合化疗方案（含左亚叶酸钠），最终实现转化及手术切除，术后病理提示缓解的病例。通过分析此病例的诊治过程，展现个体化治疗策略的科学性和有效性，为临床提供更多有价值的治疗经验和实践参考。
患者病例
基本情况
主诉：患者男性，62岁，因“便血20天”于2024年3月19日入院。
现病史：患者20天前无明显诱因出现反复便血，呈鲜血便，阵发性，伴中下腹阵发性钝痛不适，无诉恶心、呕吐、腹痛、腹胀、反酸、嗳气、胸闷、气紧、咳嗽、咳痰等不适。家族史无特殊。
辅助检查
CT检查（2024年3月19日）：乙状结肠管壁不均匀增厚，较厚处约1.6cm，累及范围约7.1cm，增强扫描明显不均匀强化；直肠系膜区及直肠上动脉走行区多个结节影，较大者短径约1.5cm；肝右后叶见一低密度结节，大小约1.1×1.0cm，轻度强化，边界欠清。
图1. 入院CT检查（2024年3月19日）
MRI检查（2024年3月20日）：T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，较大者位于肝S6包膜下，大小约1.8×1.8cm，可见弥散受限，增强扫描环形强化，肝胆特异期未见摄取。肝内可见多发囊性无强化T2WI高信号影，边界清楚，较大者径约1.7cm。
图2. 入院MRI检查（2024年3月20日）
肠镜（2024年3月20日）：距肛缘20-25cm乙状结肠见新生物，表面不平，部分溃烂，上覆坏死组织及污秽物，NBI色素内镜观察表面腺管开口形态紊乱，微血管增粗、扭曲、扩张。触之质脆，钳夹易出血。
图3. 入院肠镜检查（2024年3月20日）
临床诊断
乙状结肠恶性肿瘤（cT4N+M1 H1 IpMMR her[0]IV期）
肝继发恶性肿瘤
淋巴结继发恶性肿瘤
治疗经过
MDT第一阶段
予贝伐珠单抗联合FOLFOXIRI方案（含左亚叶酸钠）治疗。
疗效评估
2023年5月30日复查CT显示：
乙状结肠Ca治疗后，病灶范围较前缩小。
直肠系膜区及直肠上动脉走行区多发结节，考虑癌结节/淋巴结转移可能，较前减少、缩小。
前片肝右后叶低密度结节。
肝内多发低密度结节，部分性质待定，余考虑囊肿，较前大致相仿。
图4. 复查CT（2023年5月30日）
2024年6月4日复查MRI显示：
肝内散在占位，较前减少、缩小，请结合临床随诊。
肝内多发囊肿，同前。
图5. 复查MRI（2024年6月4日）
MDT第二阶段
2024年6月5日行腹腔镜乙状结肠切除术+肠系膜淋巴结清扫术。
手术过程：腹腔探查：肿瘤位于直乙结肠交接处，突出浆膜层，系膜内可见癌结节，大小约3×3cm；盆腔少许积液，乙状结肠内侧系膜与小肠系膜粘连，乙状结肠、降结肠与外侧腹膜腹壁粘连，无明显充血水肿，肝脏、胆囊、胰腺、胃、脾脏、小肠及系膜、大网膜、结肠及系膜，未见肿瘤结节及其他病变。
术后病理
检测结果：
乙状结肠及肿瘤：中分化腺癌，大小3.6x2.2x1.7cm，浸润肠壁达外膜纤维脂肪组织，有浆膜被覆处未突破间皮层，肿瘤出芽：低级别出芽（Bd1），神经侵犯（-），脉管癌栓（-）；手术另送（远切缘）、（近切缘）及环周切缘均净。
区域淋巴结未见明确癌转移（0/17），肠周淋巴结（0/16），253淋巴结（0/1）。
免疫组化结果：CDX2（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+)，PMS（+），Her-2（1+）。
MDT第三阶段
予贝伐珠单抗联合Capox方案治疗。
疗效评估
2024年10月14日复查CT显示：
乙状结肠术后，术区可见少量积液渗出，直肠系膜区及直肠上动脉走行区可见小淋巴结。
肝内多发低密度结节，部分性质待定，余考虑囊肿，较前大致相仿。
肝脏钙化灶，同前。
图6. 复查CT（2024年10月14日）
2024年10月17日复查MRI显示：
肝内散在结节，考虑肝囊肿，同前；前片示肝脏强化结节。
脾脏小钙化灶可能，腹腔少量积液，均同前。
图7. 复查MRI（2024年10月17日）
二次手术
2024年10月30日行腹腔镜下肝部分切除术+腹腔镜下胆囊切除术+超声引导下肝脏射频消融术。
腹腔镜探查：戳孔无出血，腹腔无腹水，腹腔见肝脏与部分网膜及肠粘连。腹内脏器未见损伤。结肠癌术后改变。肝脏质地韧，色泽暗红，无肝硬化表现，肝脏表面可见数枚凹陷小结节，大小约1-2mm；胆囊大小8x4x3cm，胆囊底及胆囊颈部毗邻肿瘤。余未见异常。
术后病理
检测结果：
肝左内叶结节符合单纯性肝囊肿，其周围局部见钙化伴小灶坏死、少量炎细胞浸润及多核巨细胞反应。
肝左外叶结节、肝S8结节示部分肝组织，伴少量炎细胞浸润。
S4a结节镜下示局部纤维间质增生伴钙化及炎细胞浸润。
S4b结节、肝S6结节符合单纯性肝囊肿。
肝S7结节镜下示局部纤维间质增生伴小灶坏死、钙化、少量炎细胞浸润及多核巨细胞反应。
慢性胆囊炎；少许肝组织见少量炎细胞浸润。
病例小结
本例患者被诊断为乙状结肠恶性肿瘤伴肝及淋巴结转移，第一阶段予贝伐珠单抗和FOLFOXIRI方案联合化疗，疗效评估显示病灶范围较前缩小，多发结节较前减少、缩小。第二阶段于2024年6月5日行腹腔镜乙状结肠切除术+肠系膜淋巴结清扫术，术后病理显示中分化腺癌，区域淋巴结未见明显癌转移。第三阶段予贝伐珠单抗联合Capox化疗，复查CT及MRI显示肝内散在结节较前减少、缩小。二次手术于2024年10月30日行腹腔镜下肝部分切除术+腹腔镜下胆囊切除术+超声引导下肝脏射频消融术。患者经多学科诊疗团队（MDT）模式下的综合治疗，包括术前化疗、手术治疗及术后辅助化疗，疗效评估显示病灶及转移结节范围缩小，术后病理未见明确癌转移，提示治疗反应良好。患者目前病情稳定，继续定期复查及随访。
总结与思考
结直肠癌属于较为常见的消化道恶性肿瘤疾病，近年来其发病率显著攀升，患病率年均升高 3%~4%。早期结直肠癌发病隐匿，容易被忽视，缺乏特异性症状，随着病程延长病情不断加重，出现腹胀、便血、便秘等症状，但临床约有1/4的患者在确诊时已进展为转移性结直肠癌123左亚叶酸是亚叶酸的5-甲酰衍生物的非对映异构体混合物的左旋体，具有生物活性。左亚叶酸钠是左亚叶酸的二钠盐，在临床上用作叶酸拮抗剂如甲氨蝶呤的解毒剂，也可与5-氟尿嘧啶（5-FU）合用增强5-FU在肿瘤治疗中的疗效，用于治疗结直肠癌4。左亚叶酸的钠盐相较于其钙盐具有良好的水溶性和生物相容性，能避免合并5-FU引起的输液管堵塞现象和输注速度不宜过快的缺点4。一项非随机对照的II期研究显示，与传统的左钙/5-FU序贯给药相比，左钠/5-FU同时输注具有良好的安全性，且可节省护理资源，减少化疗时间，节约制备和给药时间共计132.5min5。本例患者在联合化疗方案中，使用含左亚叶酸钠的新辅助治疗，实现了肝脏病灶缓解，术后长期无复发的生存状态。相信随着左亚叶酸钠在临床中的广泛应用，未来将有更多肿瘤患者能够从中受益。专家简介
- 闫孟华 医生 -
重庆大学附属肿瘤医院 胃肠肿瘤中心 主治医师
毕业于四川大学华西临床医学院
世界内镜医师协会外科联盟理事
重庆市医学会肿瘤MDT专委会胃肠肿瘤学组成员
发表sci 10篇（JCR1区1篇，2区3篇）
参与国家自然科学基金课题2项
主持或主要参与省部级及区级课题4项
擅长间质瘤、胃癌及结直肠癌诊断及治疗，熟练掌握常见胃癌、结直肠癌手术方式
参考文献：
1. 张文兵,刘洁,何文霞,陈敬,曹辉.贝伐珠单抗联合XELOX化疗方案治疗转移性结直肠癌患者的有效性及安全性.中外医学研究,2024,22(9):10-14.
2. Mármol I, Sánchez-de-Diego C, Pradilla Dieste A, et al. Colorectal carcinoma: a general overview and future perspectives in colorectal cancer[J].Int J Mol Sci,2017,18(1):197
3. 陈皓,秦军伟(综述),韩宇(审校).FOLFOXIRI方案一线治疗晚期结直肠癌的研究进展.中国肿瘤临床,2021,48(11):587-592.
4. 林鹏,王丽娜,章颖慧,焉媛媛,王秀英,信婷婷,吴英良.左亚叶酸钠注射液局部安全性实验研究.西北药学杂志,2018,33(5):622-625.
5. Passardi A, Monti M, Donati C, et al. Prospective Observational Study Comparing Calcium and Sodium Levofolinate in Combination with 5-Fluorouracil in the FOLFIRI Regimen. Oncologist. 2021 Aug;26(8):e1314-e1319.
编辑：Selina
审校：Selina
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来源：医脉通肿瘤科
