摘要：Li X, Krumholz H M, Yip W, et al. Quality of primary health care in China: challenges and recommendations[J]. The Lancet, 2020, 39

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本文基于以下论文整理而得：

Li X, Krumholz H M, Yip W, et al. Quality of primary health care in China: challenges and recommendations[J]. The Lancet, 2020, 395(10239): 1802-1812.

作者：

Xi Li（中国医学科学院阜外医院）， Harlan M Krumholz（美国耶鲁大学）， Winnie Yip（美国哈佛大学），等共32位作者

原文链接：

期刊介绍：

《柳叶刀》（The Lancet）是一份独立的综合医学期刊，由托马斯·威克利（Thomas Wakley）创办于1823年，由爱思唯尔（Elsevier）公司每周出版发行，是国际上公认的综合性医学四大期刊之一。它是全球顶尖的临床、公共卫生和全球卫生知识的可信来源，最新影响因子为98.4，在全球636本全科医学期刊中排名第一。

本期看点：

●在中国有证据表明基本卫生保健质量普遍存在差距，导致人口健康状况不佳，并对经济产生重大影响。

●基本卫生保健系统的不足之处包括：从业者的培训和教育机会不足，按服务收费模式促使不必要的检测和治疗，临床护理与公共卫生服务之间以及不同卫生保健部门之间缺乏整合，以及整个卫生保健系统中护理的连续性不足。

●除了对家庭医生的教育外，中国可以考虑为基本卫生保健系统工作人员定制持续培训；在线平台能够覆盖大量专业人员，并根据个人能力提供适应性项目。

●在基本卫生保健层面，临床护理和公共卫生服务需要在提供者支付、指南建议和绩效评估方面进行整合，以实现疾病和健康管理的协同效应。

●可以通过基于人群的总额预付支付系统和信息技术平台，激励基本卫生保健与医院护理之间的协调，以使得不同机构的能力与人群的综合需求相匹配。

●基本卫生保健系统需要建立绩效度量和问责机制，包括全面的指标、可靠的数据和深入分析，以及财务和非财务激励机制。

●基本卫生保健系统应越来越多地被配置为一个基于数字数据和创新技术的学习平台，用于知识生成和利用，特别是在员工培训、决策支持和质量控制方面。

●2019冠状病毒病疫情表明，基本卫生保健系统可以通过与当地医院和中国疾病预防控制中心的功能性协调，在筛查、分流和监测方面发挥重要作用。

摘要

中国为了提升基本卫生保健（primary health care, PHC）系统，特别是在预防和管理慢性疾病及新发传染病方面，投入了大量资金并出台了多项政策。尽管如此，基本卫生保健的质量仍有待提高。面临的挑战包括：基本卫生保健人员的教育培训不足，按服务收费的支付系统倾向于鼓励治疗而非预防，临床护理和公共卫生服务的碎片化，以及整个卫生保健系统中护理的连续性不足。为了改善这一状况，建议采取以下措施：（1）提高基本卫生保健医生的培训质量；（2）建立绩效问责机制以鼓励提供高质量和高价值的医疗服务；（3）将临床护理与基础公共卫生服务相结合；（4）加强基本卫生保健机构与医院之间的协调。此外，还建议通过建立基于数字数据和创新技术的学习型卫生系统来促进基本卫生保健体系的进一步现代化。

1 背景介绍

基本卫生保健（PHC）作为中国医疗改革努力的一部分，旨在为公民提供普遍且公平的高质量医疗服务，受到了相当大的关注。面对人口老龄化和流行病学的转变，中国已出台若干政策，以基于PHC建立综合医疗服务系统。政府对PHC机构的投入显著增加，从2008年的190亿元增至2018年的1970亿元。2016年发布的《“健康中国2030”规划纲要》进一步强化了PHC的重要性，强调预防和基本保健的优先地位。COVID-19疫情凸显了PHC在疾病筛查、监测及维护其他健康问题常规护理中的潜在作用。

尽管进行了大量投资和基础设施建设，中国的PHC质量仍存在问题，尤其是在诊断治疗、处方行为和慢性病管理方面，这限制了其在促进人群健康和提高服务效率方面的潜力。本综述通过欧洲基本保健监测系统（EPCMS）评估框架，分析了PHC质量差的原因，并提供了改进的政策建议。研究基于文献综述和国家基本卫生保健调查（NPHCS）的数据，同时结合了关键利益相关者、一线卫生工作者和政策制定者的访谈，以及国内外案例评估。

2 中国基本卫生保健质量现状

中国基本卫生保健机构的职能包括提供全科护理和实施国家基本公共卫生服务计划（National Basic Public Health Services Program）。欧洲基本保健监测系统（EPCMS）框架规定了PHC质量的九项措施。在非传染性疾病负担加重和医疗改革优先推进基本卫生保健把关职能的背景下，本综述重点关注诊断与治疗质量、处方行为及慢性病管理质量。中国在母婴健康和新生儿疫苗接种方面已取得显著进展，据估计，普及新生儿疫苗接种已预防了3000万慢性乙型肝炎病毒携带者。但是，精神卫生保健及健康促进的相关证据仍较为缺乏。

●诊疗质量

PHC提供者的诊断过程和结果的质量被评估为较低。对于针对匿名标准化患者的研究，在一项针对中国西部地区常见疾病（痢疾和心绞痛）的研究中，乡村医生仅提出了18%的推荐问题、执行了15%的推荐检查，并解决了36%确保正确诊断和减少伤害的必要问题，仅有26%的疾病获得正确诊断；另一项针对典型肺结核症状的研究显示，乡镇卫生中心和村诊所的正确管理率分别为38%和28%，远低于县医院的90%。此外，不同地区和机构间医生行为差异较大，这一情况在其他中等收入国家亦存在。

●处方行为

抗生素滥用问题突出。系统评价表明，PHC机构抗生素使用的总体加权平均比例超过50%，远超世界卫生组织推荐的30%以下标准。2011年对中国六省PHC机构随机样本的研究发现，四分之一的门诊抗生素处方和68%的住院抗生素处方不合适，不适当的报酬激励被认为是主要诱因。此外，PHC医生倾向使用广谱抗生素，这可能与专业能力的不足相关，并可能加剧耐药菌株的传播。

高血压等非传染性疾病大多未得到充分治疗。中国最大的高血压调查NPHCS发现，三分之一的确诊患者未服用抗高血压药物，42%仅使用单一药物，血压不受控制。同时，约8%的药物未被指南推荐，高成本药物比循证和更便宜的药物更受青睐。这一现象反映出药物供应问题外，医生对最新高血压治疗指南的认知和遵循意愿亦亟待改善。

●慢性病管理

研究表明，PHC机构中常见慢性病——高血压和糖尿病管理存在不足。

高血压方面，公众认知和控制率低，凸显公共卫生服务与临床护理差距及整合不足，致中国患者住院率高于经合组织国家，还造成经济损失（见Panel 1和表1）；糖尿病方面，2013年患者知晓率和治疗率低，2011-2015年虽健康素养提升，但检查治疗利用仍有差距，住院率和再入院率上升，且中国住院率高于多数经合组织国家。

表1 由于高血压知晓率、治疗率和控制率的差距所导致的经济影响（以2015年为基准，按年计算，单位为百万元）

在糖尿病方面，2013年的一项全国性代表性调查发现只有37%的糖尿病患者知晓自己的病情，仅有32%的人接受了治疗。另一项2011年至2015年的全国纵向调查发现，健康教育的覆盖范围有所下降（从76%降至70%），且在检查和治疗的使用上仍存在差距。与此同时，糖尿病相关的住院率和再入院率却有所增加。2013年，中国糖尿病的住院率已达到每10万人260例，这一数字远高于大多数经合组织国家（平均为每10万人141例）。

3 基本卫生保健系统的结构与过程性挑战

基于EPCMS框架并结合现有文献、从业者访谈及专家分析，我们确定了中国PHC系统的两个结构性挑战（人力资源发展、薪酬体系与收入）和两个过程性挑战（健康护理协调性、连贯性），这些是导致PHC系统质量不足的核心原因。

●人力资源发展

中国PHC专业人员的教育水平和资质较低。2018年，社区卫生服务中心25%的医生和乡镇卫生院42%的医生学历低于大专（助理医师资格要求），尽管较2010年有所改善。自2011年国家启动全科医生教育改革以来，家庭医生数量虽增长两倍（从10万增至30万），但截至2018年仅占PHC医生总数的13%。此外，超过20%的PHC机构医生无执业资格，且医护比例失衡，限制了服务能力。在职培训也存在显著缺陷：2016年调查显示，超过三分之一的PHC专业人员未接受继续医学教育，培训内容与需求脱节，且缺乏统一权威的临床指南。

●薪酬体系与收入

中国PHC机构主要依赖按服务收费的支付模式，其收费标准偏向高利润的检查项目，而低估劳动密集型服务（如问诊）。此外，2011年推出的“药品零加成政策”，抑制了过度开药的现象。取消药品加成后，部分基本卫生机构通过增加静脉治疗、检查或住院服务弥补收入损失，另一些则减少临床服务，导致轻症患者更倾向于直接前往医院就诊。

●健康护理协调性

中国患者普遍绕过PHC机构（2018年门诊量占比53%，较2010年的62%下降），主因是信任度低（32%患者认为基层能力不足）。尽管2015年政策提出分级诊疗体系，但因支付机制（按服务收费机制导致医院与基层卫生机构竞争）、医保报销无转诊限制（且医院报销上限更高）及电子病历系统不互通，导致没有形成协调的健康护理过程。此外，公共卫生服务与临床服务的资金来源和信息系统分离，导致高血压等慢性病的管理脱节。

●健康护理连贯性

关系连贯性不足：患者无需签约家庭医生即可自由选择就诊机构，且缺乏对连贯健康护理的认知。信息连贯性薄弱：基本卫生保健机构的电子病历系统不完善，公共卫生健康档案与临床记录未整合。管理连贯性缺失：不同层级机构独立运营，缺乏协同管理机制，导致重复干预和资源浪费。

4 改进建议

为提升中国PHC质量，我们提出以下建议，旨在解决体系中的结构性和流程性问题。通过建立证据生成和培训的学习平台，以及进行绩效监测和推广，中国可以逐步实现PHC系统的现代化。这些建议可为政策制定和试点设计提供指导，以测试其效果和可行性。

●提高PHC人员的培训质量

尽管国务院已发布改革和发展PHC医生培训和激励机制的指导意见，但医学院校教育标准存在差异，需进一步细化培训质量建议。

首先，教育部应与国家卫生健康委员会合作，提升医学院校培训质量，建立认证体系。医学院校的全科医学部门应培养合格医生，发展学科，培养教师和领导者，推动PHC发展。

其次，确保学生在培训中达到临床能力水平，接触PHC，准备在跨专业团队中工作，强调医患沟通，如通过同理心和共同决策建立信任。

第三，政府可设定目标，鼓励医学毕业生从事全科医学培训，激发学生兴趣，如在课程早期引入PHC和社区卫生服务。

培训中，临床实践指南需针对PHC环境定制，包含可行且经济的建议，以患者为中心，整合患者目标。指南应侧重成本效益高的诊断和治疗，而非疾病病因或药物药理学。其次，需要制定相应激励措施来激发医生参加继续教育和在职培训，如提供职业发展认证，确保培训期间收入。此外，护士和其他卫生工作者在PHC中的关键作用应得到认可，可开展护士执业培训试点，如接受护理学院毕业生或安排中年护士在PHC机构执业，加强PHC专业队伍，特别是在慢性病管理方面。

●建立绩效问责制以激励高质量和高价值的护理

需建立与激励措施相关的国家质量测量和改进系统，确保医疗实践受监控，结果被评估，提供者对质量负责。系统性质量改进需全面指标、可靠数据、深入分析，以及财务和非财务激励机制。相关机构，如国家卫生健康委员会和国家医疗保障局，可加强负责医疗质量的部门能力，监控服务质量，提供反馈和支持。社会医疗保险支付应奖励良好表现和结果，公开护理质量数据可增加问责制，建立信任，推动改进。非传染性疾病（如高血压）管理表现是此类倡议的首要领域，中国新成立的国家基本卫生保健高血压管理办公室即为一例。

●整合临床护理和基本公共卫生服务

中国应考虑将公共卫生预算与社会医疗保险预算结合，将PHC团队支付方式从按服务收费转变为按人头付费。按人头支付率应根据风险调整，覆盖PHC医生和团队提供健康促进、预防、管理和临床护理的成本。这种支付方式鼓励医生协调预防和临床护理，改善患者管理和结果。

国家基本公共卫生服务计划应强调临床护理（包括适当检查和药物处方）对健康管理和疾病控制的重要性。在国家层面，除疾控中心外，与主要疾病相关的专业机构可参与任务定义、指南开发、实施监测和服务绩效评估。在县级层面，疾控中心和县级医院的联盟可负责指导和监督国家基本公共卫生服务计划。在组织层面，PHC机构应在人员和财务管理方面拥有自主权，优化资源配置和支付激励，整合临床护理和基本公共卫生服务。

绩效评估应包括临床护理过程（如基本药物可用性和适当处方比例）和患者健康结果（如可避免的住院、中风、心脏病发作和过早死亡发生率）的额外措施。

●加强PHC机构与医院之间的协调

为建立国务院鼓励且全球认可的医疗联盟或综合服务体系，PHC机构和医院需密切协调职能。除了医院对同一服务区域内PHC机构提供垂直技术支持外，还应在人员培训、药品供应、健康信息技术支持、设备采购等方面深化协调以最好地适配当地情况（见panel 2），尤其要协调经济利益。

为鼓励PHC机构与二级或三级医院协调合作，需将支付机制从按服务项目付费或按诊断相关组付费等单独支付每个机构的方式，转变为按服务人口规模和服务质量支付。这种支付方式激励团队协作、投资预防和健康维护，并将医疗重心转移到PHC机构以降低成本，但需进行结果评估，防止因服务配给增加利润率而对民众产生不利影响。

当PHC机构有效整合临床医疗和公共卫生服务后，能在医院、疾控中心和社区之间发挥重要衔接作用，不仅体现在非传染性疾病管理方面，还体现在传染病暴发期间。以新冠疫情为例，国家卫生健康委员会指定PHC机构进行筛查、分诊和居家隔离监测（见panel 3）。通过与医院和疾控中心的协调，PHC机构能早期筛查患者、提供自我隔离培训、动员社区及开展公众教育，还能对患者进行分诊，减少医院拥挤，让医院集中资源处理重症病例。

●改进信息系统以构建学习型PHC体系

为提高PHC机构及整个卫生保健系统的质量和效率，需要为每位公民建立一个集成的电子健康记录系统。中国应解决PHC机构中两个核心信息系统面临的挑战——基本公共卫生服务的居民健康档案系统和临床护理的电子病历系统。

●推广电子病历：所有PHC机构，包括村卫生室，应配备电子病历等临床信息系统。

●标准化与互操作性：临床信息系统的开发与部署需集中化，采用标准化数据结构（如国际基本保健分类），确保系统整合与互通。

●数据融合：居民健康档案系统应与临床护理结合，使健康数据助力高效医疗实践。

●医院互联：PHC电子病历应与二、三级医院系统连接，便于患者转诊。

长期目标是构建数据驱动、技术赋能的学习型PHC体系，具备实时数据处理、存储与分析能力，为政策制定者、研究人员、临床医生及患者提供决策支持。

此外，可基于集成数据平台开发三大IT工具：

●在线培训：利用互联网开展在职培训，实现个性化学习。

●AI决策支持：提供智能化指南、剂量计算及禁忌提醒，并通过数据分析生成新知识。

●质量监测：整合多系统数据，提供护理过程与绩效基准的精准分析。

新冠疫情推动了数字技术在PHC中的应用，如虚拟预约、在线咨询和药品配送，促进了PHC服务的创新与可及性。

5 总结

在过去十年中，中国将建立基本卫生保健（PHC）系统作为医疗改革的重点。尽管如此，该系统在提供高质量和高价值医疗服务方面仍面临挑战，主要因为多个方面的不足。为了提升PHC的质量，建议中国实施一系列措施或进行试点测试。这些措施最终将帮助中国将医疗服务体系从以医院为中心转变为一个以基本卫生保健为基础、由最新技术和数据支持的综合系统。一个强大且高质量的PHC系统将使中国能够更有效地应对当前的流行病学转变和未来的疫情爆发，并实现“健康中国2030”战略中设定的社会福利目标。

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来源：13个精算师